Аннотация. Современные комплексные программы биопсихосоциодуховной поддержки психически больных с религиозным мировоззрением включают в себя важный духовно-ориентированный компонент. В рамках целостного подхода организация терапевтической среды на базе церковного прихода способствует осуществлению реаблитационных мероприятий, а также помогает включению больного в церковную жизнь с учетом имеющихся у него психических особенностей функционирования.
Ключевые слова: духовно-ориентированная психотерапия, религиозное мировоззрение, терапевтическое сообщество.
Введение
Место духовно-ориентированной терапии эндогенных психически больных с религиозным мировоззрением определяется значимостью духовной модели в диагностике и терапии психических расстройств. В процессе помощи таким пациентам необходимо учитывать их аксиосемантические особенности, а психолого-социальный контекст должен быть расширен в сторону духовного подхода. Терапевтические воздействия должны быть дифференцированными и осуществляться на индивидуальном, семейном, общественном, а также конфессиональном уровнях, что способствует актуализации религиозного ресурса. Исследователями отмечаются разнообразные положительные функции религиозного мировоззрения, способствующие формированию устойчивых ремиссий в случае хронической психической патологии (Копейко Г.И. с соавт., 2021; Ферхаген П., 2020).
Подчеркивая значимость духовно-ориентированного подхода при оказании помощи эндогенным больным с религиозным мировоззрением, необходимо отметить, что оказываемая им помощь должна быть комплексной, включать все составляющие биопсихосоциодуховного подхода и учитывать современные знания при проведении психосоциальной реабилитации.
В научной литературе можно встретить описание специальных методик реабилитации больных, куда входят как индивидуальные, так и групповые формы работы. Среди них наибольшее распространение получили тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, обучение умению справляться с остаточными симптомами психоза, семейная терапия. Адекватное и своевременное применение этих подходов обеспечивает успешность и эффективность психосоциальной терапии и реабилитации психически больных. Практика подобной работы свидетельствует о необходимости использования психосоциальных вмешательств как можно раньше после выхода пациента из острого состояния, когда он имеет возможность в той или иной степени адекватно воспринимать окружающую реальность.
Использование реабилитационных мероприятий помогает пациенту почувствовать автономность своего функционирования и испытывать ответственность за свое состояние. Поддержка со стороны семьи, врачей и мультидисциплинарной команды специалистов в случае возникновения трудностей или обострений заболевания помогает пациентам сформировать собственный стиль поведения, который может быть максимально приближен к полноценному здоровому образу жизни. Значительное место в этом процессе занимают стратегии управления комплаенсом, которые включают в себя повышение безопасности и улучшение переносимости лекарств, психообразование пациентов и их близких, соблюдение самим врачом клинических рекомендаций (Gray R. et al., 2002; Kane J. et al., 2006).
Исследование различных реабилитационных программ и форм оказания психиатрической помощи на современном этапе в различных странах свидетельствует о широком распространении внебольничных подходов. Изучение передового мирового опыта психосоциальной реабилитации привело ряд специалистов к выводу, что использование групповых методик психосоциальной и когнитивной реабилитации способствует совершенствованию подходов к социальной адаптации больных и дальнейшему развитию психосоциальной реабилитации. Большое значение приобретают общественно-ориентированные виды психиатрической помощи, становлению которых способствовало доказательство негативного влияния на пациентов с психическими заболеваниями продолжительного пребывания в институциональных условиях (социальная депривация), осознание необходимости включения в систему организации психиатрической службы различных форм помощи, позволяющих удовлетворять разнообразные потребности пациентов в лечении, социальной поддержке, в том числе в условиях независимого проживания в обществе. Нельзя не отметить и случаи злоупотреблений со стороны медицинского персонала при институциональных формах помощи. Психосоциальная терапия и реабилитация, реализуемые общественными организациями в рамках деятельности по охране психического здоровья, оказываются эффективными благодаря возможности использования ресурсов социальных сообществ, особенно на стадии восстановления и ресоциализации лиц с психическими расстройствами.
В современных экономических и социальных условиях жизни в России возрастает значение социально-ориентированных некоммерческих организаций и общественного сектора в системе психиатрической помощи. В значительном количестве случаев помощь в такого рода организациях оказывается волонтерами, имеющими специальное профессиональное образование (врачи, психологи, психотерапевты, социальные работники), либо добровольцами, прошедшими специальную подготовку. Контроль за подготовкой волонтеров, как правило, осуществляется силами общественных организаций, однако наиболее целесообразным является обучение волонтеров по специализированным психообразовательным программам на базе научно обоснованных технологий, разработанных сотрудниками научно-исследовательских клинических центров (Копейко Г.И., Солохина Т.А. с соавт., 2020).
Влияние духовного компонента на жизнь психически больного
Развитие современных подходов к лечению психически больных с религиозным мировоззрением предполагает наличие ресурсов для решения проблемы в самой личности человека, а терапевтические усилия должны быть направлены на изменение образа мыслей и действий пациента, и, в конечном счете, изменение всего образа жизни человека. Подобное мы можем встретить как в получившей широкое распространение технике мотивационного консультирования (Miller W.R., Rollnick S., 2012), так и в социоэкологическом подходе (Hudolin V., 2013), нашедшем применение в амбулаторной семейно-ориентированной программе помощи людям с расстройствами поведения (Zoricic Z., 2019). Для выработки навыка здоровой семейной жизни необходимо использовать системную семейную психотерапию (Nastasic P., 2017).
Последние десятилетия ознаменовались фундаментальными исследованиями в области религиозной психиатрии (Koenig H.G., 2012; Van Praag H.M., 2013), в которых отмечена необходимость использования духовного ресурса в работе с душевнобольными, имеющими религиозное мировоззрение. H.M. Van Praag (2013) утверждает, что религиозность присуща человеку, она является атрибутом человеческого разума, укоренена в самом нашем существе и генетически предопределена. Особенно важным религиозный фактор, обладающий «протекторной» функцией, является в случае злоупотребления психоактивных веществ: установлена обратная корреляция насыщенности религиозной жизни и интенсивности злоупотребления психоактивными веществами (Chamberlain, Hall, 2000; Koenig et al., 2001; Koenig, 2005). Как правило, общепринятые в религиозной общине модели поведения и особым образом настраиваемая социальная поддержка в рамках конфессионально-ориентированных социальных сетей направлены на формирование сообщества, осуществляющего функцию «материнской поддержки». В ряде случаев принадлежность к религиозной общине способствует формированию нравственных ценностей, которые антагонистичны злоупотреблению психоактивными веществами.
Верующие с тяжелой хронической психической болезнью обладают большей мотивацией на духовную поддержку, так как религиозные убеждения позволяют обрести смысл в жизни и душевный комфорт (Mohr S., Brandt P.Y., Borras L. et al., 2006). Ценностная духовно-ориентированная переориентация приводит к ослаблению поддельных привязанностей и позволяет погрузиться в отношения любви к Богу.
Научные исследования у людей, практикующих традиционные религии, свидетельствуют о положительном влиянии духовных и мистических переживаний на показатели общего психического здоровья, что выражается в лучшем качестве межличностных отношений, более низком уровне тревоги, более позитивном взгляде на жизнь в целом (Newberg A. et al., 2002). Allport считает, что помощь человеку в ситуации наличия актуальных проблем и экзистенциальных исканий может заключаться в переходе от внешней религиозной ориентации к зрелой, всеобъемлющей, внутренней религиозности (AllportG., 1967).
Принципы духовно-ориентированной терапии
Современные реабилитационные программы, целостно рассматривающие природу коморбидных расстройств, в своей основе могут использовать принципы терапевтического сообщества, семейный системный подход, представления о совладающем поведении или копинг-стратегиях, а также духовно-ориентированные модели помощи больным. Исследование религиозных копинг-стратегий у верующих больных позволило выявить наиболее эффективные религиозные стратегии, которые могут быть использованы в реабилитации больных, страдающих эндогенными психическими расстройствами: 1) религиозные методы сохранения базовых ценностей жизни — консервация традиционных ценностей и смыслов; 2) стратегия социальной поддержки через религиозную общину; 3) методы религиозного трансформационного копинга; 4) религиозная копинг-стратегия обретения эмоционально-комфортного состояния, которое дает религиозная вера (утешение, успокоение, прощение, примирение) (Verhagen P., 2019; Pargament K.I. et al., 2014).
В духовно-ориентированных моделях, использующих религиозный копинг, основанный на внутреннем присутствии живого Слова и святого Духа, используются религиозная вера и практики для поддержания религиозных способов совладания, а также религиозные учения для обсуждения иррациональных верований и для оспаривания негативных знаний, подчеркивается важность молитвы и христианского содержания в терапии, применяются христианские духовные обоснования процедур когнитивно-поведенческой терапии (а именно — для противопоставления иррациональным мыслям). Религиозно-ориентированная стратегия прощения основана на модели REACH, где R — вспомни об обиде, E — посочувствуй обидчику, A — альтруистический дар, С — выбор прощения, H — удерживание прощения. Покаяние становится результатом ценностно-смыслового преображения личности в результате религиозной жизни на основе религиозной веры и учения (Worthington E.L. et al., 2016).
Реабилитационные программы, использующие духовно-ориентированную терапию
В России с 1992 года реализуется мультидисциплинарная программа амбулаторной помощи эндогенным психически больным с коморбидными аддиктивными расстройствами, включающая в себя духовно-ориентированную терапию. Программа использует ресурсы государственной системы помощи психически больным на базе ФГБНУ НЦПЗ, методологию семейных клубов трезвости по методу Владимира Худолина, опыт пастырского душепопечения в условиях церковных приходов Русской Православной Церкви (Бабурин А.Н., 2015). Сочетанное использование биологической терапии, психосоциотерапевтических вмешательств, а также духовно-ориентированной терапии определяет эффективность помощи коморбидным больным с аддиктивными расстройствами.
В 2020 году на базе комплексной долгосрочной реабилитационной программы для больных с психическими заболеваниями, реализуемой РБОО «Семья и психическое здоровье», осуществляется комплекс мероприятий духовно-ориентированной направленности, среди которых групповая работа с членами терапевтического сообщества в малых терапевтических группах, обсуждение вопросов их духовной жизни в аспекте практики религиозной жизни в Церкви, а также групповые встречи с родственниками пациентов с использованием духовно-ориентированного диалога по методологии Т.А. Флоренской. Под руководством представителей профессионального сообщества реализована мультидисциплинарная модель помощи, позволяющая использовать богатый набор профилактических и реабилитационных воздействий (Солохина Т.А. с соавт., 2018).
Структура мероприятий, используемых в данных программах, позволяет сформулировать основные принципы и подходы интеграции больных с эндогенными психическими заболеваниями в жизнь церковной общины в сотрудничестве с профессиональным сообществом.
К принципиальным положениям комплексной программы необходимо отнести:
- индивидуальный подход к оказанию медико-реабилитационной помощи, обеспеченный содружественной работой мультидисциплинарной команды специалистов: необходимо сотрудничество психиатра и врача-нарколога с клиническим психологом, священником, специалистом по социальной работе;
- восстановление социального статуса, сопряженного с возвращением профессионального и семейного благополучия, достигается благодаря участию пациента и членов его семьи в работе терапевтического сообщества в амбулаторных условиях;
- добровольное вовлечение пациентов и членов их семей в религиозную православную общину, с присущими жизни в такой общине церковными таинствами, участием в богослужениях, беседами со священником на духовные темы, разъяснением основ православной аскетики;
- в процессе реабилитации благодаря механизмам группового общения, даже в случае отсутствия всех членов семьи пациента, необходимо стремиться к актуализации семейного типа общения и установлению социальной поддержки в условиях сложившейся социальной сети;
- помимо амбулаторной групповой работы необходимо использовать широкий набор социо-реабилитационных мероприятий, таких как паломничества, спортивные и творческие мероприятия, выездные лагеря и встречи участников реабилитационных программ в ходе специальных фестивалей и форумов.
В организационном плане основным координатором помощи эндогенным психически больным на основе духовно-ориентированного подхода в системе общественно-ориентированной помощи является социально-ориентированная общественная организация «Межрегиональное общественное движение в поддержку семейных клубов трезвости». Преимуществом подобной формы организации реабилитационной работы является активное участие волонтеров, прошедших специальную подготовку, использование ресурса конфессионального сообщества, повышение мотивации к лечению и реабилитации благодаря улучшению социального функционирования и терапии средой, постоянное взаимодействие больных с мультидисциплинарной бригадой специалистов.
Программа включает в себя терапевтический и реабилитационный модули. Терапевтический модуль реализуется в государственном медицинском учреждении (ФГБНУ НЦПЗ), где осуществляются диагностика и подбор медикаментозной терапии, а также комплексное медицинское лечение по основному психическому заболеванию. Встречи в рамках терапевтического сообщества проходят один раз в неделю на протяжении 2 часов в амбулаторных условиях. Модераторами встречи являются профессиональный врач-психиатр, а также волонтеры, прошедшие специальную подготовку. В ходе участия в реабилитационном модуле больные выбирают различные уровни вовлеченности в деятельность программы. На начальном уровне больные на протяжении одного года принимают участие в занятиях специализированных психологических групп. На расширенном уровне программы, начиная со второго года, больные и их родственники активно участвуют в различных мероприятиях в рамках комплексного реабилитационного модуля.
Значение мультидисциплинарной команды
Мультидисциплинарный принцип, лежащий в основе работы реабилитационной программы, предполагает сотрудничество команды специалистов на каждом уровне работы. В терапевтическом сообществе для достижения успешного и стабильного функционирования сообщества профессиональную курацию осуществляет клинический психолог, врач-психиатр или волонтер, прошедший специальную подготовку в рамках реабилитационной программы и взаимодействующий с духовником общины, а также с врачами-психиатрами в психиатрическом учреждении. Специалист сообщества является руководителем, или координатором, который помогает в налаживании связей сообщества с церковным приходом и другими организациями, включая психиатрический клинический центр. Координатор организует внутреннюю жизнь сообщества, напоминает его участникам о необходимости соблюдать внутренние правила группы, взаимодействовать с духовником и церковным приходом, обращаться за помощью к медицинским специалистам в случае необходимости. Содружественная работа команды, состоящей из священника, руководителя терапевтического сообщества, врача-специалиста в психиатрическом учреждении, в которое член сообщества обращается в случае необходимости, обеспечивает успешность реабилитационной программы, осуществляемой общественной организацией на церковном приходе.
Особенно важным является участие священника в деятельности терапевтической общины, который, являясь штатным священником прихода, также выступает духовником сообщества и помогает в решении актуальных духовных потребностей его участников. Практический опыт церковной жизни, заинтересованное отношение священнослужителя к жизни подопечных сообщества, а также необходимые знания в области психиатрии, приобретаемые священником в процессе подготовки к церковному служению, создают необходимые условия для плодотворной и эффективной помощи больным в структуре общественно-ориентированной части реабилитационной деятельности.
Программа подготовки волонтеров для работы в терапевтическом сообществе
Преемственность лечебного процесса и реабилитационных мероприятий обеспечивается специальной подготовкой волонтеров, осуществляющих свою деятельность в рамках организации. Для этих целей может быть использована психообразовательная программа, разработанная на базе ФГБНУ НЦПЗ и реализуемая в Школе волонтера.
В Школе волонтеров предоставляются знания по актуальным вопросам психиатрии и наркологии, психотерапии и семейной психологии, социальной педагогики и духовной аскетики, осуществляются тренинговые занятия и мастер-классы. К психосоциальным тренингам необходимо отнести занятия по развитию социальных навыков (общения), методов совладания с негативными эмоциями и проблемно-разрешающего поведения. Мастер-классы по арт-терапии могут включать в себя кинотерапию, изготовление изделий из подручных средств, другие виды совместной деятельности. Эти виды психосоциальных вмешательств должны дополнять психообразование, формируя систему знаний, навыков, умений ведущих терапевтических групп, которые во время практической работы смогут помочь участникам программы в предотвращении рецидивов болезни, повышении стрессоустойчивости, комплайентности, социальной компетентности.
Базовыми положениями программы в работе терапевтических групп являются:
- Использование комплексной четырехчастной (биопсихосоциодуховной) модели, согласно которой изменения личности, возникающие в процессе прогрессирования расстройств поведения в результате психических заболеваний, могут подвергаться коррекции, а течение заболеваний может иметь благоприятный прогноз в результате формирования устойчивой и длительной ремиссии;
- Вовлеченность в реабилитационный процесс и содружественная работа мультидисциплинарной команды специалистов, что обеспечивает наиболее полный терапевтический эффект и сочетание различных видов помощи — медикаментозного лечения, психосоциальной поддержки, социотерапевтических воздействий и духовно-ориентированной помощи;
- Достижение ремиссии является результатом добровольного сотрудничества специалистов, пациента и членов его семьи на пути осознанного изменения всего личностного уклада и, как следствие, образа жизни;
- Опыт комплексной реабилитации достигается в условиях функционирования терапевтического сообщества в структуре некоммерческой организации при непосредственной научной и методической поддержке профильных государственных медицинских учреждений.
Значение духовно-ориентированной терапии на реабилитационный процесс может рассматриваться с позиций религиозных копинг-стратегий:
- религиозная вера способствует обретению смысла и цели в жизни, что особенно проявляется в переживаниях болезни, страданий и смерти. В этом случае религиозная вера способствует укреплению личности и повышает способность переносить тяжелые жизненные испытания.
- Религиозный опыт положительно влияет на чувство контроля над ситуацией. Человек, испытывающий жизненные сложности и утрачивающий способность контролировать ситуацию, обращается к Богу, который способен позаботиться о человеке в любом случае. В случае хронической болезни ощущение заботы является крайне необходимым и оказывает благотворное влияние на выздоровление или облегчение страданий.
- Люди с религиозными переживаниями испытывают чувство благополучия, которое является следствием испытываемых верующим человеком положительных эмоций, таких как радость и чувство благодарности. В то же время религиозное мировоззрение помогает справляться с негативными чувствами, такими как гнев, а также развивает умение прощать обиды.
- Религиозное сообщество формирует в человеке чувства родства и связанности общими ценностями и смыслами. Благодаря тому, что члены религиозной организации ощущают себя единомышленниками, происходит развитие отношений в сообществе, образуются тесные взаимосвязи среди участников общины. Религиозное сообщество становится источником дополнительных ресурсов для нуждающихся в помощи.
- Религиозное мировоззрение обладает способностью к трансформации ценностно-смысловых образований личности, благодаря чему происходит переориентация во взглядах и обретается иная направленность в поступках человека.
В процессе реализации реабилитационной программы происходят: изменение жизненного стиля больных на основе религиозного мировоззрения, социальная поддержка среди больных и их родственников, обучение членов семей новому репертуару социальных навыков, а также освоение нового опыта семейного взаимодействия в связи с психическим заболеванием одного из ее членов. Осуществляется предоставление дополнительных возможностей в кризисных ситуациях.
Важной частью участия в программе реабилитации является посещение групповых занятий в рамках терапевтических встреч, а также активная позиция, направленная на достижение терапевтических целей. Ограничениями для участия в программе в этом случае являются противопоказания для групповой работы, а также несоблюдение условий занятий и встреч в группе.
Использованная литература
- Копейко Г.И., Борисова О.А., Казьмина О.Ю. Религиозные копинг-стратегии в реабилитации психически больных // Психиатрия. 2016. № 2. С. 40–49.
- Семейные клубы трезвости как подход в реабилитации лиц, зависимых от употребления алкоголя и их созависимых родственников / А.Н. Бабурин, Е.А. Соборникова, А.И. Магай, Е.А. Казьмина // Сочетанная патология в психиатрии и наркологии: проблемы диагностики, терапии, реабилитации, ресоциализации. Материалы Третьей ежегодной научно-практической конференции с международным участием. Москва, 15–16 ноября 2016 года. М.: Российский университет дружбы народов (РУДН), 2016. С. 91–94.
- Семейные клубы трезвости: современные технологии психосоциальной реабилитации людей с религиозным мировоззрением / Г.И. Копейко, А.Н. Бабурин, Е.А. Соборникова и др. / Под ред. Г.И. Копейко, О.А. Борисовой, А.Н. Бабурина, Т.А. Солохиной, А.И. Магая. город?: ООО «МАКС Пресс», 2020. 88 с. ISBN 978-5-317-06481-5.
- Солохина Т.А. и др. Инновационно-реформаторский потенциал общественной организации «Семья и психическое здоровье» // Психиатрия. 2018. Т. 79. № 3. С. 13–22.
- Ферхаген П. Процветание человека как многообещающая концепция на стыке религии и психиатрии / П. Ферхаген // Психическое здоровье и религиозный мистический опыт. Материалы международной конференции. Москва, 7–8 ноября 2019 года / отв. ред.: Г.И. Копейко, О.А. Борисова. СПб: Скифия-принт, 2020. С. 141–150.
- Allport G.W. Basic considerations for a psychology of personality. New Haven — London, Yale Univ. press, 1967. 106p.
- Brezovec E., Ježovita Zoričić J.Z. The role of social integration in the Clubs of Treated Alcoholics in Croatia // Interdisciplinary Description of Complex Systems: INDECS. 2020. Vol. 18. No. 1. P. 26–35.
- Brezovec E., Ježovita Zoričić J.Z. The role of social integration in the Clubs of Treated Alcoholics in Croatia // Interdisciplinary Description of Complex Systems: INDECS. 2020. No. 18(1). P. 26–35.
- Chamberlain & Hall, 2000: pp. 189–197; Koenig et al, 2001: pp. 169–172; Koenig, 2005: pp. 109–112
- Gray R., Wykes T., Gournay K. From compliance to concordance: a review of the literature on interventions to enhance compliance with antipsychotic medication // Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 2002. No. 9(3). P. 277–284.
- Hudolin V. (ed.). Social psychiatry. город? Springer Science & Business Media, 2013.
- Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: Helping people change. город? Guilford press, 2012.
- Mohr S., Brandt P.Y., Borras L. et al. Toward an integration of religiousness and spirituality into the psychosocial dimension of schizophrenia // Am J Psychiatry. 2006. 163:1952–9.
- Mutton C., Ross H. Where your treasure is, there will your heart be also [microform]: the Gospel, according to Matthew, Ottawa. National Library of Canada, 2001. P. 172–198.
- Nastasić P. Development of the Family System-therapeutic Approach in the Addiction Treatment in Serbia // Interdisciplinary Description of Complex Systems: INDECS, 2020. No. 18(1). P. 1–14.
- Newberg A., D’Aquili E., Rause V. Why God Won’t Go Away: Brain Sctence and the Biology of Belief. New York: Ballantine Books, 2002. P. 129–130.
- Van Os J., Burns T., Cavallaro R., Leucht S., Peuskens J., Helldin L., … Kane J.M. Standardized remission criteria in schizophrenia // Acta Psychiatrica Scandinavica. 2006. No. 113(2). P. 91–95.
- Van Praag H.M. Religiosity, a personality trait to be reckoned within psychiatry // World Psychiatry. 2013. No. 12(1). P. 33.
- Worthington E.L. An update of the REACH Forgiveness model: Psychoeducation in groups, do-it-yourself formats, couple enrichment, religious congregations, and as an adjunct to psychotherapy. Routledge, 2019. P. 277–287.