В книге: Актуальные проблемы психиатрии и наркологии в современных условиях. Материалы всероссийской научно-практической конференции «I Кандинские чтения», посвященной 170-летию со дня рождения В.Х. Кандинского. Чита, 2019. С. 70-74.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭНДОГЕННОГО ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ С КОМОРБИДНОЙ ПОЛИНАРКОМАНИЕЙ
Магай А.И., Казьмина Е.А., Копейко Г.И., Борисова О.А.
ФГБНУ Научный центр психического здоровья, Москва
Коморбидные ассоциированные двойные состояния – психопатологические образования, наблюдаемые при хроническом психическом заболевании и одновременном злоупотреблении психоактивных веществ (Бохан Н.А., 2009). По современным данным от 10 до 40% больных шизофренией «обнаруживают пристрастие к алкоголю и наркотикам» (Шлемина И.В., 2009).
К клинико-динамическим особенностям заболеваний с сочетанной патологией следует относить полиморфизм клинической картины за счет сосуществования нарушений, относящихся к разным нозологическим единицам (Гуревич Г.Л., 2015), наложение внешне сходных расстройств, относящихся к разным заболеваниям (Семке В.Я., 2014), чередование в разные временные периоды признаков одного заболевания (Тульская Т.Ю., 2003), превалирование на протяжении длительных отрезков времени проявления одного заболевания, при минимальной выраженности симптоматики другого (Овсянников М.В., 2009), взаимовлияние заболеваний в сторону их утяжеления или смягчения (Шлемина И.В., 2009). Кроме того, у больных эндогенными психическими заболеваниями с алкогольной зависимостью выявляется большое число скрытых, стертых и атипичных форм психических и наркологических расстройств, а также имеет место патоморфоз «классических» картин течения как психических (Смулевич А.Б., 1997), так и наркологических (Чирко В.В., 2002) заболеваний.
Помощь больным эндогенными психическими заболеваниями с алкогольной зависимостью помимо медико-биологической терапии должна также включать психосоциальную и социотерапевтическую реабилитацию (Дудко Т.Р., 2003, Короленко Ц. П., Дмитриева Н. Д., 2001; Сидоров П. И., 2006). Высокая эффективность реабилитации отмечена у программ, использующих конфессионально-ориентированную направленность, которая может достигать 30-40% (Брюн Е.А., 2007).
Следующий клинический случай иллюстрирует представленную психическую патологию.
Больная Е.А. 1985 г.р., находилась на лечении в 3-м клиническом отделении ФГБНУ НЦПЗ с ноября 2018 года по январь 2019 года.
Наследственность отягощена алкогольной зависимостью отца и психическим заболеванием деда. В семье также есть брат, младший на 4 года. Родилась от нормально протекавшей беременности в г. Москве. Воспитывалась в условиях гиперопеки, родители контролировали поведение даже в мелочах, регламентируя различные сферы жизни (время просмотра телевизора, прогулки на улице). В детстве посещала художественную школу, занималась хореографией. В 11 летнем возрасте изменился характер – у замкнутой и склонной к оппозиционному поведению девочки появилась демонстративность, старалась быть на виду в коллективе сверстников. В то же время отмечались аффективные колебания с чередованием аффективных фаз продолжительностью до месяца. В 16 лет стала употреблять до 0,5 л пива и 0,2 л крепких алкогольных напитков, курила табак в молодежной компании. На протяжении полугода количество употребляемого алкоголя выросло до 0,5 л крепких спиртных напитков, в то же время сохранялась хорошая успеваемость в школе. С началом обучения в ВУЗе (обучалась по специальности инженера в авиационном институте) на выходных употребляла до 0,5 л крепких алкогольных напитков, стала использовать марихуану и амфетамины. В состоянии интоксикации психоактивными веществами вступала в сексуальные контакты, наблюдалась частая смена половых партнеров. Совмещала учебу и работу секретарем, менеджером по продажам, продавала парфюмерию в модных бутиках. В результате низкой успеваемости в ВУЗе неоднократно находилась в академических отпусках, закончила платное отделение лишь спустя 8 лет после начала учебы.
В 28 лет, находясь в состоянии интоксикации после приема высоких доз амфетамина, перенесла первый психотический эпизод делириозной структуры (представляла себя участницей вооруженного конфликта, «пыталась укрыться в окопе»), который редуцировался в течение двух недель на фоне психофармакотерапии. После медицинского лечения прекратила употребление амфетамина, однако с целью снижения, как она считала, избыточного веса стала принимать высокие дозы сибутрамина периодически совместно с алкоголем.
В 30 лет перенесла второй психотический эпизод, во время которого аффективно-бредовому состоянию (считала, что родные хотят ее отравить, перестала выходить из дома, так как чувствовала угрозу от незнакомых людей, находящихся на улице) предшествовал бред отношения (мужчины в ее городе «странно на нее смотрят», намеками делают «непристойные предложения», а окружающие «обсуждают ее поведение»). Спустя неделю на фоне медикаментозного лечения в психиатрическом стационаре психоз купировался. После выписки из психиатрической клиники с реабилитационной целью на протяжении полугода проживала в православном монастыре, где занималась трудотерапией, продолжая прием психофармакотерапии. По возвращении в Москву устроилась на работу в транспортную компанию, вновь возобновила употребление сибутрамина и алкоголя.
В 32 года перенесла третий психоз, во время которого на фоне галлюцинаторно-бредовой симптоматики («незнакомые голоса в голове» обсуждали и комментировали поведение, а в дальнейшем стали угрожать убийством, считала, что «электрический ток может ее убить, а провода наброситься», из-за чего перерезала ножницами провода в комнате) отмечались идеи воздействия (чувствовала воздействие на свое тело «током через особые антенны и аппараты»). Продолжительность психотического приступа — две недели с последующей редукцией психотической симптоматики на фоне медикаментозного лечения в условиях психиатрической больницы. После выписки из больницы непродолжительное время работала логистом в авиационной организации, когда вновь стала использовать сибутрамин, на фоне приема которого чувствовала «прилив сил». Прекратив работу, проживала с матерью, изредка помогала по хозяйству, наблюдались эмоциональная и мотивационно-волевая нивелировка.
В 33 года перенесла четвертый психотический приступ, который характеризовался неразвернутым синдромом Кандинского-Клерамбо (сняла с себя крест и серьги, так как «через них воздействовали специальным прибором, лишали свободы») с выраженным вербальным псевдогаллюцинозом («голоса в голове угрожали убийством», говорили, что «вокруг война, ее хотят убить») без явлений психического автоматизма, в то же время имел место антагонистический бред (находилась в центре борьбы «добра» и «зла», а «добрые силы защищали ее от опасного излучения»).
Получала амбулаторное лечение в отделении особых форм психической патологии НЦПЗH (руководитель – к.м.н., заместитель директора ФГБНУ НЦПЗ по науке Копейко Г.И.) пролонгированными нейролептиками и нормотимиками. На фоне психофармакотерапии снизилась острота состояния, а спустя полгода наблюдалось купирование психотической симптоматики, в то же время в клинике доминировала негативная симптоматика (снижение эмоциональной и волевой активности, когнитивная несостоятельность). Е.А. продолжала регулярно посещать врача-психиатра, прекратила использование психоактивных веществ, стала посещать занятия в реабилитационной группе для больных эндогенными психическими заболеваниями с коморбидными аддиктивными расстройствами на базе амбулаторного отделения НЦПЗ. Спустя три года катамнестического наблюдения летом 2018 года предприняла попытку трудоустройства в коммерческий банк на должность кредитного консультанта. На фоне повышенных эмоциональных и психологических нагрузок актуализировались мысли о социальной несостоятельности, усилились депрессивные расстройства, актуализировалось влечение к алкоголю. В октябре 2018 года на фоне ежедневного употребления алкоголя уволилась с работы в банке, а в ноябре после злоупотребления алкоголем в течение месяца обратилась за лечение в клинику ФГБНУ НЦПЗ.
Психический статус: на беседу проследовала после приглашения. Внешне опрятна, использует сильнопахнущий парфюм, ярко накрашена, одежда в темных тонах. Мимика бедная, периодически сопровождает ответы на вопросы жестикуляцией. На вопросы отвечает в плане заданного, мышление последовательное. Фон настроения сниженный, испытывает беспокойство по поводу своего будущего. Во время беседы ищет помощи и сочувствия. Жалуется на сниженное настроение, нежелание ничего делать, физическую усталость, «тяжелые» мысли о своей несостоятельности. Понимает, что страдает алкогольной зависимостью и ей нужна помощь. Сообщает, что начала выпивать в электричке несколько банок слабоалкогольного коктейля, возвращаясь домой. Алкоголь приносил чувство эмоционального комфорта, помогал справляться с напряжением, которое накапливалось в течение дня. Стала раздражительной, возникали конфликты с матерью, не могла самостоятельно отказаться от приема спиртного. Обманы восприятия отрицает.
На фоне лечения в отделении нормализовался фон настроения, дезактуализировались идеи малоценности, укрепилась антинаркотическая позиция, направленная на прекращение употребления алкоголя. В отделении следовала режиму, посещала физиотерапевтические и лечебные процедуры, посещала домашние отпуска. Во время стационарного лечения продолжала посещать занятия реабилитационной группы для больных эндогенными психическими заболеваниями с коморбидными аддиктивными расстройствами, посещала богослужения в больничном храме, где прибегала к церковным таинствам. Перед выпиской прошла процедуры медицинского «кодирования» для профилактики использования алкоголя после прекращения лечения в стационаре.
Заключение. Таким образом, в рассмотренном клиническом случае имеет место эндогенное заболевание, манифестировавшее на фоне злоупотребления психоактивными веществами различной химической природы. В клинической картине случая необходимо отметить наразвернутость и малую продолжительность психотических приступов. В то же время имеет место диссоциация в аддиктивном поведении, характеризующаяся массивным и продолжительным злоупотреблением психоактивных веществ, которое не приводит к выраженным органическим и личностным расстройствам.
В доманифестном периоде в 11 лет отмечались смена личностного радикала и аффективные колебания, а в пубертатном возрасте наблюдалось психопатоподобное поведение с расторможенностью влечений. Постоянный характер употребления психоактивных веществ с нарастанием толерантности (увеличение количества потребляемых доз) сопровождался возникновением психотических расстройств с постепенным их усложнением. В клинической картине сочетанной патологии на фоне преобладающих в первое время психозов, связанных с интоксикацией психоактивными веществами, стали развиваться психозы шизофренического круга с симптомами первого ранга. Особенностью аддиктивных расстройств является формирование зависимости от химического препарата, использующегося для похудания. Клиническая картина психотических состояний проявлялась синдромом Кандинского-Клерамбо, антагонистическим бредом, бредовыми идеями ущерба.
На фоне медикаментозного лечения и комплекса реабилитационных мероприятий наблюдалась положительная динамика с формированием психической и наркологической ремиссии. В то же время более высокий уровень социального функционирования и повышенная психоэмоциональная нагрузка оказали негативный эффект на состояние Е.А. Требуется продолжение работы, направленной на стабилизацию психического состояния и укрепление антинаркотического личностного потенциала.