Магай Андрей Игоревич – врач психиатр-нарколог, младший научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», заместитель председателя правления по научно-аналитической работе Межрегионального общественного движения в поддержку семейных клубов трезвости (МОД СКТ), andrey.magay@ncpz.ru
В очередной статье из цикла о психиатрической помощи людям с религиозным мировоззрением рассматриваются вопросы использования семейного подхода в помощи больным.
Беседу о реабилитационных подходах в психиатрии и наркологии необходимо начать со следующего, не вызывающего возражений в современной действительности утверждения – уровень развития реабилитации в медицине и смежных областях знаний является важнейшей характеристикой современного состояния науки. Не случайно в связи с этим в последние два десятилетия наблюдается изменение научной парадигмы, которая на протяжении предыдущих десятилетий основывалась на медико-социальной модели помощи больным вне зависимости от их религиозности. Известный ученый-психиатр И.С. Кон в 90-х годах прошлого века говорил, что целостный подход в лечении психически больных включает в себя процессы, «интегрирующие в динамической взаимосвязи биологическую терапию, психотерапию и социотерапию». В наши дни такие всемирно известные исследователи в области религиозной психиатрии, как Harold Koenig[1] и Herman Van Praag[2] утверждают необходимость привлечения духовного ресурса в работе с душевнобольными, и прежде всего с людьми, имеющими религиозное мировоззрение.
Одним из примеров интеграции медицины, психологии и духовной школы явилось создание в 1998 году при геронтологическом подразделении Медицинского центра Дюкского университета (г. Дарем, Северная Каролина, США) Larson′ом Центра духовности, теологии и здоровья, ориентированного на изучение влияния религиозной веры и идентичности на психофизическое состояние человека[3]. Несколькими годами позже в 1994 году на базе Научного центра психического здоровья в Москве была создана научно-клиническая группа, которая на протяжении уже более чем 25 лет занимается вопросами психического здоровья у верующих больных, прежде всего, православных христиан[4].
Хотелось бы верить, что наблюдаемый в последнее десятилетия «тренд» на исследования с позиции био-психо-социо-духовного, целостного подхода в психиатрии и наркологии в будущем станет «золотым стандартом» в лечении и реабилитации психически больных. Необходимо отметить, что в настоящее время количество таких исследований в России пока не велико, а профессиональный уровень таких работ недостаточно высок. Однако, следуя словам Апостола Матфея: «Просите, и дано будет вам; ищите, и найдете; стучите, и отворят вам» (Матф 7:7).
Одним из важнейших направлений в реабилитации, помимо сохранения биологических и психологических показателей психического здоровья, является коррекция нарушений социального поведения у людей, имеющих психические проблемы. В предыдущих наших статьях уже отмечалось, что психическое заболевание, особенно если оно манифестирует уже в юношеском возрасте, при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к быстрой социальной дезадаптации и инвалидизации. Наиболее значимыми стратегиями помощи таким людям является создание и переструктурирование социальных сетей плохо адаптированных лиц с целью увеличения получаемой ими социальной поддержки и, таким образом, повышения эффективности лечения или адаптации.
Попытаемся переформулировать вышесказанное на доступный язык практической деятельности. Эффективная помощь больному со стороны специалиста помимо назначения и контроля за соблюдением режима приема лекарственных средств и психотерапевтической работы, должна включать в себя действия по налаживанию внешней активности, установлению его сотрудничества с близкими и другими людьми из социального окружения. В такой работе немаловажным является улучшение климата семейных отношений и приобретение навыков профессиональной или трудовой деятельности, что является целью проводимых реабилитационных мероприятий. С другой стороны, актуальной остается задача и по настраиванию внутреннего диалога человека с самим собой, помощь в решение экзистенциальных вопросов, работа с ценностями и смыслами. В идеале внешнее и внутреннее направление в реабилитации должны друг другу сопутствовать.
Человеку духовной жизни с точки зрения осмысленности жизненного процесса важно, чтобы любая деятельность носила ценностно-направленный характер. Православный верующий с большим энтузиазмом и внутренней отдачей включается в процесс помощи, если подобная работа носит духовно-ориентированный характер.
Современным инструментом в реабилитации, помогающим успешно реализовывать поставленные задачи, является создание так называемого терапевтического сообщества (ТС) среди верующих больных. В собравшейся группе уже выстраиваются эффективные социальные взаимодействия среди больных, членов их семей, а также людей, осуществляющих помощь и поддержку.[5] В ТС как нельзя лучше реализуется био-психо-социо-духовный подход, а все элементы, образующие его, основаны на теории социального научения и помогают поведенческим и мировоззренческим изменениям.
В таком сообществе могут быть использованы как индивидуальные, так и групповые формы работы. Наибольшее распространение получили специальные психологические занятия, во время которых происходит тренинг навыков социальной жизни, люди испытывающие проблемы с включенностью в социально активную жизнь обучаются позитивным моделям общения, прорабатываются аспекты самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, обучение умению справляться с остаточными симптомами заболевания. Также могут быть использованы арт-терапевтические формы работы – швейные мастерские, изготовление изделий из подручных материалов, рисование и лепка. В результате такой деятельности не только отрабатываются навыки достижения поставленной цели, но также реализуется эффект групповой работы, во время которой участники занятий общаются друг с другом, обучаются опыту делиться позитивным эмоциональным состоянием.[6]
Среди верующих больных терапевтическое сообщество может быть создано, например, в приходских условиях. Желательным, но не обязательным является присутствие в таком сообществе профессионального психолога или врача-психиатра. Важно, чтобы у такой группы людей был свой руководитель, или координатор, который будет способствовать налаживанию связей сообщества с церковным приходом и специализированными организациями, обеспечивающими успешность реабилитационной работы на приходе. В таком случае координатор берет на себя функцию контроллера, напоминая участникам сообщества о необходимости соблюдать внутренние правила группы и обращаться за внешней помощью в случае необходимости.
Основными формами работы такого сообщества являются регулярные встречи, не реже одного раза в неделю. Во время таких встреч обсуждается актуальное состояние членов группы, подводятся итоги прошедшей недели, сообщается о достижениях и проблемах, возникших в повседневной жизни и в профессиональной сфере. Также возможно обсуждение трудностей, с которыми сталкиваются участники группы в церковной жизни, однако без богословского анализа и оценочных суждений со стороны пришедших на встречу. Сложные вопросы и недоумения адресуются священнику храма или духовно-опытному сотруднику прихода, который имеет благословение настоятеля на проведение подобных разъяснений. Правом модерировать такую беседу наделен ведущий встречи, имеющий подготовку и опыт подобной работы. Его задача – организовывать общение в группе, облегчать взаимодействие и обмен мнениями участников встреч. В случае необходимости он может прекратить обсуждение сложного вопроса или порекомендовать обратиться за подробной консультацией к специалистам вне сообщества.
Крайне желательно, чтобы на подобные встречи приходили все члены семьи душевнобольного, так как во взаимном общении происходит раскрытие сложных для понимания близкими особенностей устроения психической жизни больного человека. В группе он предстает как бы по-новому, удается посмотреть на его радости и волнения со стороны. В то же время и для болящего человека проблемы его родственников или опекающих больного людей могут откликнуться в душе и стать более понятными.
Помимо встреч терапевтического сообщества, которые организованы как собрание семейного клуба, проводятся другие духовно-ориентированные формы работы. Прежде всего, это совместные походы и поездки по храмам, монастырям, культурно-историческим местам, имеющим выраженное духовное значение. Хорошо себя зарекомендовали такие формы работы, когда члены сообщества участвуют в организации и проведении творческих праздников, спортивных мероприятий. Много положительных эмоций бывает связано с празднованием церковных памятных дней, особенно когда члены сообщества имеют возможность присоединиться к приходской общине в различных формах взаимодействия.
Важно понимать, что с позиции душевнобольного человека деятельность сообщества помогает преодолевать проблемы психической стигмы, когда по отношению к людям с психическим заболеванием существует предвзятое и в ряде случаев несправедливое отношение. В то же время в церковной среде существует большое количество различных форм реабилитационных активностей, которые могут помочь человеку, страдающему душевным расстройством, и членам его семьи в совместной деятельности преодолевать проблемы, с которыми им приходится ежедневно сталкиваться.
Записки приходского консультанта. Примеры из жизни.
В приведенном описании представлены два интересных примера из практической работы реабилитационного терапевтического сообщества на церковном приходе[7].
Случай 1. Женщина Е., 35 лет, наблюдается у психиатра с 18 лет, неоднократно переносила острые психозы, по поводу которых проходила лечение в психиатрической клинике. Постоянно принимает лечение лекарственными препаратами, регулярно не реже одного раза в полгода наблюдается у врача-психиатра для контроля за состоянием и контролем лечения.
В семейных отношениях одинока, проживает вместе с родителями, имеет профессию, однако нигде не работает, проживает на пособие по инвалидности в связи с психическим заболеванием.
Около 10 лет после очередной госпитализации в психиатрическую клинику обратилась за помощью в НЦПЗ и стала принимать участие в работе терапевтического сообщества – посещала богослужения в больничном храме, где помогала в уборке, принимала участие в организации трапезы по случаю церковных праздников. В последующем вместе с терапевтической общиной выезжала в терапевтический лагерь на остров Валаам, где активно помогала в хозяйственных вопросах. В последние пять лет в клиники не госпитализировалась, у Е. отмечается в целом стабильное психическое состояние.
В данном случае для Е. не характерны выраженные изменения семейного или профессионального статуса, однако добровольное участие в реабилитационной программе по типу терапевтического сообщества на базе больничного церковного прихода помогло больной стать ближе к церковной жизни, оказало благотворное влияние на принятие собственной болезни, произошло изменение ценностей больной на основании ценностей религиозного мировоззрения, что положительно повлияло на течение психической болезни.
Случай 2. Мужчина А., 44 года, наблюдается у психиатра с 25 лет. Находился несколько раз на лечение в психиатрической клиники по поводу тяжелых эмоциональных расстройств и злоупотребления алкоголем. Находится на диспансерном наблюдении у врача-психиатра, принимает психофармакотерапевтическое лечение.
Разведен, от брака имеет дочь 16 лет. Поддерживает с бывшей женой хорошие отношения, принимает участие в воспитании дочери. Имеет высшее образование, однако работает на низкоквалифицированной должности. Материально сам себя обеспечивает, живет вместе с матерью.
12 лет назад после очередной госпитализации обратился в реабилитационную программу при церковном приходе, действующую на принципах терапевтического сообщества. Регулярно посещал встречи группы, помогал в проведении праздничных встреч. Одновременно посещал церковные службы, прибегал к церковным таинствам. Со временем стал более активен в жизни сообщества, прошел обучение в образовательной программе для членов сообщества. Во время групповых встреч помогал ведущему в проведении беседы, активно участвовал в творческих и спортивных мероприятиях, включался в помощь приходу во время организации и проведения церковных празднеств.
На протяжении последних 8 лет полностью отказался от употребления алкоголя, ведет трезвый образ жизни. На протяжении этого времени в психиатрические клиники больше не обращался.
В случае А. наблюдается продолжительная алкогольная и психиатрическая ремиссия, при соблюдении режима психофармаколечения. А. активно сотрудничает с терапевтическим сообществом, в котором прошел длительный путь от новичка до организатора общинной деятельности. Вхождение в сообщество сопровождалось стойким изменением ценностной структуры личности на основании православного мировоззрения. Жизнь практикующего верующего и работа с личностными проблемами в рамках реабилитационной программы оказали благотворное влияние на формирование трезвенной позиции и стабилизацию психического состояния.
В следующей статье мы продолжим обсуждение основных положений семейного подхода в реабилитации психически больных людей с религиозным мировоззрением.
[1] Koenig H.G., King D., Carson V. Handbook of religion and health, 2nd ed. New York: Oxford, 2012
[2] Van Praag H. M. Religiosity, a personality trait to be reckoned within psychiatry. World Psychiatry. Feb 2013; 12 (1): p. 33–34.
[3] См. в статье David B. Larson and Susan S. Larson. Health’s Forgotten Factor. Medical Research Uncovers Religion’s Clinical Relevance//God, Science, and Humility: Ten Scientists Consider Humility Theology. Edited by Robert L. Herrmann. Templeton Fondation Press. Philadelphia & London, 2000. P.230.
[4] О деятельности отделения особых форм психической патологии в сборнике, приуроченном к 75-летию ФГБНУ НЦПЗ (готовится к публикации, см. на сайте http://www.psychiatry.ru/)
[5] Терапевтические сообщества — модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни. (Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Карвасарского, СПб. 2002.)
[6] С примером работы эффективной реабилитационной программы для душевнобольных в рамках терапевтического сообщества можно ознакомиться в методическом пособии: Нарушения психического здоровья: в помощь семье / Под редакцией проф. В.С. Ястребова. – 3-е изд.– М.: МАКС Пресс, 2008. – 100 с. Издание третье, переработанное.
[7] Из опыта работы терапевтического сообщества при больничном храме иконы Божией Матери Целительница при НЦПЗ и терапевтической общины по типу семейного клуба трезвости на приходе храма Всех Святых во Всехсвятском на Соколе (Москва)