РЕЛИГИОЗНЫЕ КОПИНГ-СТРАТЕГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

УДК 616.89-02-082.8

РЕЛИГИОЗНЫЕ КОПИНГ-СТРАТЕГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Копейко Г.И., Борисова О.А., Казьмина О.Ю.

ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»  (отделение особых форм психической патологии)

Абстракт

На основании анализа литературных данных, касающихся влияния религиозности больных на эффективность проведения  лечебной  и реабилитационной  работы с пациентами, страдающими соматической и психической патологией,  показана актуальность данной проблемы.

Целью исследования были выбор мишени психокоррекционной работы,  разработка и применение религиозных копинг-стратегий при реабилитации пациентов, страдающих приступообразной шизофренией на стадии ремиссии. Исследование приходило в 2 этапа. На первое этапе проводился сравнительный анализ ценностно-смысловых структур личности больных с религиозным и нерелигиозным мировоззрением, в сопоставлении с соответствующими группами здоровых лиц.  Были выявлены особенности ценностно-смысловых структур, на основании которых, на втором этапе исследования проводилась разработка и применение на практике религиозно ориентированных копинг-стратегий. Разработаны направления психокоррекционной, индивидуальной и групповой психотерапии, осуществляемой, в как в условиях амбулаторной практики, так и выездных реабилитационных лагерей длительного пребывания, которые, наряду с облигатной психифармакологической терапией, позволяли добиваться лучшей комплаентности больных, лучшего качества ремиссии и улучшения качества жизни.

Ключевые слова:  приступообразная шизофрения, религиозные копинг-стратегии, ремиссия, реабилитация, ценностно-смысловая структура.

ВВЕДЕНИЕ.

В последние два десятилетия отмечается явный всплеск научного интереса к проблеме влияния религии на психическое здоровье и психологическое функционирование человека. Это обусловлено тем обстоятельством, что религия во многих случаях является важным и одним из первых ресурсов, к которым обращаются пациенты и их родственники, когда сталкиваются с тяжелой, хронической или неизлечимой болезнью. Данный аспект находит отражение в увеличении количества теоретических и исследовательских работ в области влияния религиозного фактора на психологическое функционирование людей, на психические расстройства у больных. Также происходит осознание необходимости более детального понимания религии, с учетом ее роли в поддержке и укреплении людей, борющихся с серьезными психическими и соматическими заболеваниями. В настоящее время существует более 3 тысячи научных исследований, касающихся области влияния религии или духовности на здоровье (Koenig H., King D, Carson VB, 2012) [1]. Всемирная организация здравоохранения включила духовность и религиозность в качестве важного параметра измерения качества жизни (The WHOQOL-100 QUESTIONS, WHOQOL Spirituality, Religiousness and Personal) [2]. Во Всемирной психиатрической ассоциации существует специальная секция, занимающаяся вопросами религии, духовности и психиатрии, (WPA Section on Religion, Spirituality and Psychiatry). Целями работы этой секции являются: 1) стимулирование и увеличения количества научных исследований, теоретических программ, их внедрение в практику клинической психиатрии, а также смежных областей религии и духовности; 2) повсеместное распространение данных о религиозных и духовных проблемах в психиатрии и смежных областях; 3) разработка и стимулирование  образовательных программ для улучшения знаний, навыков и профессиональных возможностей, имеющих отношение к религии и духовности в психиатрической практике.

Существует большое количество исследовательских работ, убедительно показывающих положительное влияние религиозных верований на соматические болезни и психические расстройства. Многие ученые подчеркивают существенную значимость наличия религиозных убеждений у больных, страдающих соматическими заболеваниями. Так, например, религиозность является одним из четырех факторов, которые, по данным Franco Bonaguidi с соавт. (2010,2012) [2,3], достоверно влияют на выживаемость после трансплантации печени. Авторы показали, что фактор религиозности имеет не меньшее значение, чем такие факторы, как возраст пациента, наличие операционного кровотечения и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии. При этом Franco Bonaguidi с соавт. отмечают, что риск смертельного исхода у пациентов с большей религиозностью по сравнению с другими больными снижается втрое.

Появились многочисленные работы, в которых указывается, что религиозные верования помогли пациентам облегчить тяжесть симптомов соматического заболевания (Pargament K., 1997) [4], оказывали положительное влияние на стратегию поведения (более ранне обращение за врачебной помощью) женщин с раком яичника (Canada AI., Parker PA., deMoor JS et all, 2006) [5], раком молочной железы (Fridman LC., Kalkidas M., Elledge R et all, 2006) [6]. Также было выявлено положительное влияние религиозной настроенности на состояние ВИЧ- положительных афроамериканских женщин (Prado G, Feaster JD, Schwartz SJ et all, 2004) [7]. Группа исследователей сообщила, что религиозные практики были эффективны при хронических  онкологических заболеваниях, а именно, повышали уровень терпимости к перенесению боли, и позволяли больным переоценивать отношение к боли, следствие чего, было снижение потребления обезболивающих средств (Murphy SA, Johnson LC, Lohan J, 2003) [8].

Некоторые исследования показали эффективность влияния религиозного фактора на смягчение проявлений психологического дистресса у родителей, перенесших тяжелую утрату (смерть ребенка) (Sirmanti M, August J, 1997) [9]. Уровень религиозности был обратно пропорционален уровню депрессий, в особенности среди людей, сталкивающихся с серьезными жизненными ситуациями (Smeth TB, McCullough ME, Poll J, 2003) [10], уровню реакции горя среди членов семьи, ухаживающих за пациентами со слабоумием (Hebert RS, Dang Q, Schulz R, 2007) [11] и меньшим уровнем тревоги и переживания стресса среди пациентов с паническими расстройствами (Bowen R, Baetz M, D`Arcy C, 2006) [12]. Кроме того, в ряде работ было показано, что религиозные верования и практики способны регулировать нежелательные агрессивные импульсы, сексуальные побуждения и желания. Доказана прочная связь между положительным влиянием религиозности на снижение потребления наркотиков, на уменьшение делинквентности, преступности, промискуитета (McCullough ME, Willoughby BLB, 2009) [13].

Исследования, проведенные среди больных психическими расстройствами, продемонстрировали, что пациенты считали, что религиозные верования помогали им в ситуации стресса (Neeleman J, Lewis G, 1994) [14]. Результаты лечении были лучше при духовно- интегрированной терапии, чем при различных сравниваемых видах лечения в исследованиях больных с генерализованным тревожным расстройством, дистимией, большим депрессивным расстройством  (Azhar MZ, Varma SI, Dharap AS, 1995) [15], больных с нарушением пищевого поведения (Richards PS, Berrett ME, Hardman RK et all, 2006) [16], а также ветеранов войны с симптомами посттравматического стрессового расстройства (Harris JI, Erbes CR, Engdahl BE et all, 2011) [17] и женщин, подвергшихся социальному насилию (Merray-Swank N, Pargament KI, 2005) [18].

В исследовании членов семей, ухаживающих за больными шизофренией, 90% участников сообщали, что они справлялись с переживаниями и обязанностями благодаря молитве, 50%,- что вера для них была источником утешения, силы и руководством.

Исследования, проведенные среди пациентов с серьезными психическими заболеваниями, показали, что религия помогает им обретать различные адаптивные функции: обретение смысла жизни, чувства собственного достоинства, уверенности в себе, надежды, душевного комфорта (Mohr S, Brandt PY, Borras L et all, 2006) [19]. В работах Mohr S, Perroud N, Gilliron G et all, 2010 [20], было показано эффективное влияние использования религиозных копинг-стратегий на негативные симптомы при шизофрении и на улучшение показателей социального функционирования. В одном из исследований даже у пациентов с религиозным бредом было отмечено, что их вера помогала им справляться с заболеванием (Mohr S, Borras I, Betrisey C et all, 2010.) [21]

Таким образом, в научных исследованиях было показано, что религиозная вера может быть потенциальным ресурсом, который пациент может использовать, сталкиваясь с жизненными стрессами, соматическими или психическими заболеваниями. Вместе с тем до настоящего времени остаются малоизученными возможности использования религиозного ресурса в реабилитационной и психокоррекционной работе с больными, страдающими эндогенными психическими заболеваниями, в частности, шизофренией. Настоящее  исследование ставит задачей изучить принципиальную возможность применения религиозных копинг-стратегий в психокоррекционной работе с больными приступообразной (приступобразно — прогредиентной) шизофренией на этапе стойкой ремиссии и уточнить их место в комплексной системе реабилитационных мероприятий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в Отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ (зав. отделом –академик РАН, проф. А.С. Тиганов) в отделении особых форм психической патологии. Для решения поставленной задачи применялись следующие методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестический. В исследовании приняли участие больные (68 чел), страдающие приступообразной шизофренией, находившиеся в состоянии   ремиссии не менее 1 года, ранее перенесшие одно или несколько острых психотических состояний и причисляющих себя к христианскому вероисповеданию в период ремиссии. Клинический метод предполагал личное обследование каждого пациента врачом- психиатром для получения квалифицированной психопатологической оценки состояния. Для диагностической оценки применялись критерии отечественной и международные критерии психических расстройств и расстройств поведения. Больные по диагностическим рубрикам МКБ-10 распределились следующим образом: – эпизодический с нарастающим дефектом , эпизодический со стабильным дефектом; (F 20. x 1, F 20. x 2 )– 64 (94,1%); эпизодический ремиттирующий (F 20. x 3)   – 4 (5,9 %).

Клинико-психопатологическим методом из числа больных катамнестической когорты больных, находящихся на динамическом наблюдении в отделении, были обследованы 68 пациентов перенесших острые психотическое приступы с галлюцинаторно-параноидной, аффекитвно-бредовой,   онеройдно – катотанической и аффективной симптоматикой в возрасте от 18 до 75 лет (15 мужчин и 53 женщин), средний возраст больных на момент включения в исследование составил 37,2 ± 2,8 года. Срок катамнеза составил от 5 и более лет (8,7+-2,3). Средний возраст появления манифестного приступа составил 29,5 лет.

 

На момент включения в исследование   учащихся было 6 (8,1%) человек, научных работников, работников сферы управления, специалистов с высшим образованием – 17 (25,7%), среднего технического персонала, работников сферы обслуживания – 15 (21,6%), квалифицированных рабочих – 6 (9,5%), неквалифицированных и сельскохозяйственных рабочих – 4 (5,4%), представителей свободных профессий – 1 (1,5%), неработающих (инвалиды 2-й группы) – 20 (28,4%) человек.

В браке состояли 20 (29,7%), не состояли или были разведены – 45 (66,3%) больных, вдовцами (вдовами) являлись 3 (4,0%) пациента.

Больные, участвующие в исследовании принадлежали к  христианским деноменациям (православные, католики, протестанты). Больных других религиозных конфессий, восточных религиозных традиций, а также нетрадиционных религиозных движений в данную работу включены не были. По данным религиозного анамнеза в период, предшествующий манифестации психоза к православной церкви причисляли себя 46 (67,6 %) человек, к прочим христианским деноминациям – 22 (32,4%). В исследовании, носившем лонгитюдинальный характер и продолжавшемся с 2000 по 2015 года, оценивались следующие факторы: продолжительность и качество ремиссии, негативные проявления.

На этапе включения больных в исследование негативные расстройства отличались различной глубиной и определялись разными компонентами патопсихологического синдрома. При этом ведущим компонентом в формировании негативных проявлений являлось снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения. Недостаточность этого компонента психической деятельности приводила к снижению социальной направленности и активности больных, к дефициту общения, социальных эмоций, адресованных другим людям, ограничивала опору на социальные нормативы и снижала уровень деятельности преимущественно в тех областях, которые требовали опоры на прошлый социальный опыт и социальные критерии.

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе для выявления особенностей мировоззрения религиозных больных, страдающих психическими расстройствами, которые могут влиять на формирование тактики лечения и реабилитации таких больных, в отделении особых форм психической патологии было проведено изучение ценностно-смысловых образований у больных с эндогенными психическими расстройствами (Борисова О.А., Гусев В.В., и др., 2010) [22]. Анализ ценностно-смысловых структур   у религиозных лиц, страдающих психической патологией, проводился в сравнительном сопоставлении с тремя контрольными группами.  Основная группа состояла из православных верующих (24 чел), страдающих психическими эндогенными расстройствами. Три контрольные группы включали 12 больных неверующих; 15 здоровых верующих; 14 здоровых неверующих. Используемая методика основана на подходе личностных конструктов Келли и позволяла выявить как состав, так и структуру смысловых образований. Для выявления смысловых образований использовались метод Триад и «лестница Хинкла», а для выявления скрытой структуры этих образований — оценочная репертуарная решетка. Полученные данные были статистически обработаны посредством факторного и корреляционного анализов. Изучаемые ценности охватывали творчество, общение с другими людьми, материальные блага, профессиональный успех, духовные интересы.

Ниже приводится список ценностей:

1. Не причинять вреда ничему живому.
2. Стремиться к развитию в себе духовных качеств.
3. Найти (реализовать) смысл своего существования.
4. Создавать что-то новое, жить творчески.
5. Быть здоровым (восстановить, сохранить, укрепить, обрести здоровье).
6. Быть уверенным в завтрашнем дне (ощущать себя в безопасности в этом мире).
7. Общаться с друзьями, с близкими людьми, родственниками.
8. Хорошо относиться к самому себе (оценивать себя высоко).
9. Максимально реализовать свои способности, умения, навыки.
10. Добиться семейного. благополучия, гармоничных отношений с родными и близкими.
11. Улучшить свои жилищные условия.
12. Добиться успеха в профессиональной деятельности, общественном положении.
13. Добиться материального благополучия.
14. Уметь ладить с людьми.
15. Быть чутким к нуждам других людей.
16. Стремиться к Богу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВОГО ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты факторного анализа позволили выделить те опорные ценностно-смысловые образования, которые позволяли проводить реабилитационную работу. Как видно из Таблица №1, у больных с религиозным мировоззрением ведущим является фактор, связанный с деятельным духовным стремлением и реализацией в этом смысла своего существования вместе с бережным и чутким отношением к другим людям. Удельный вес этого фактора — 4,162, что почти в два раза превышает значение ведущего фактора второй группы. Так, больные, н е имеющие религиозного мировоззрения , в основном демонстрировали наибольшую значимость ценностно-смысловых образований в сфере общения с родными и близкими. Удельный вес этого фактора -2,756. (Таблица №2)

Таблица 1

ГРУППЫ ФАКТОРЫ		религиозные		неверующие
		БОЛЬНЫЕ	ЗДОРОВЫЕ	БОЛЬНЫЕ	ЗДОРОВЫЕ
Общее кол-во		4	5	5	2
1-й	Вес	4.162	3.648	2.756	6.956
	Содержание	деятельное духовное стремление  и реализация в этом смысла своего существования, с бережным и чутким отношением к другим людям.	личностные, близкие отношения к людям при стремлении к Богу	блок общения с родными, близкими	духовное и душевное
2-й	Вес	2.626	2.663	2.258	3.80
	Содержание	материальное благополучие в этом земном мире.	материальное благополучие и стабильность	здоровье и уверенность в завтра	материальное благополучие
3-й	Вес	2.552	1.962	2.178	—
	Содержание	«бескорыстное» умение ладить, не причиняя вреда	развитие духовных качеств как смысл существования	стремление к Богу (абстрактное) и поиск смысла жизни
4-й	Вес	1.954	1.835	2.159	—
	Содержание	чувство внутренней стабильности, ощущении опоры, твердости, уверенности, безопасности.	здоровье	самореализация в профессии
5-й	Вес	—	1.679	2.037	—
	Содержание		творчество	земное материальное благополучие (допускающее агрессию)

Таблица2

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ  АНАЛИЗ  ЦЕННОСТНЫХ И СМЫСЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

Проведенный анализ показал, что группы лиц с религиозным мировоззрением существенно отличаются от групп неверующих по своему отношению к изучаемым ценностям — особенно к здоровью и к духовной сфере — что позволяет достоверно развести эти группы по данным параметрам. Сравнение мировоззрения в группах религиозных и секулярных психически больных позволило выявить следующие особенности: а) в этих группах по разному осмысливаются и включаются в структурированную систему отношений к миру понятия «здоровье» и «болезнь»; у больных не имеющих религиозного мировоззрения отсутствие здоровья влечет за собой потерю базовых ценностей и утрату смысла жизни б) в них существенно различаются отношение к общению и самоконтролю; в) также творчество занимает различное положение в иерархии ценностей этих групп. Эти особенности учитывались при выборе и проведении психокоррекционных действий в процессе терапии и реабилитации в дальнейшем исследовании.

Таким образом, на первом этапе проводимого исследования сравнительный анализ структуры и содержания ценностно-смысловой  сферы верующих и неверующих больных, показал значительно большую стабильность, устойчивость ценностно-смысловой структуры у больных с религиозным мировоззрением. Даже тяжелая психическая болезнь принципиально не меняет ее структуру. Практическим выводом из полученных результатов является тот факт, что подход конфессионально ориентированной реабилитации психически больных должен формироваться с учетом особенностей ценностно-смысловых структур этих больных, в частности с опорой на сохранные духовно- ориентированные ценности пациентов. Именно эти религиозные ресурсы могут являться основанием  для включении пациентов в реабилитационную работу.

На втором этапе исследования проводилась оценка возможности использования религиозных копинг-стратегий  (как адаптивной формы поведения, поддерживающей психологическое равновесие в ситуации психической болезни) в реабилитационной работе с больными приступообразной (приступообразно-прогредиентной и реккурентной) шизофренией, имеющими религиозное мировоззрение. В процессе раебилитации наряду с психокоррекционным воздействием использовались комплексные методы, включавшие терапию психофармакологическими препаратами, в том числе и современными атипичными нейролептиками, которые позволяли уменьшить негативные проявления шизофренического процесса.

При проведении настоящего исследования нами была использована классификация копинг-стратегий, предложенная Pargament K.,Koenig H., Perez L., 2000 [23], в её более современном, модифицированном варианте Pargament K., 2013 [24]. Как показало проведенное исследование, наиболее эффективными религиозными стратегиями, которые были использованы в практической работе в отделении особых форм психической патологии с больными, страдающими эндогенными психическими расстройствами, оказались 1)  религиозные методы сохранения базовых ценностей жизни — консервация традиционных ценностей и смыслов; 2) стратегия социальной поддержки через религиозную общину; 3) методы религиозного трансформационного копинга — религиозное переосмысление ситуации, переосмысление собственной личности и, так называемый объединенный религиозный копинг. 4) религиозная копинг-стратегия обретения эмоционально-комфортного состояния, которое дает религиозная вера (утешение, успокоение, прощение, примирение).

При этом имела место различная частота, с которой использовались больными данные религиозные копинг-стратегии

рис. № 3

1) Религиозные методы копинга с целью сохранения базовых ценностей жизни основываются на том, что религиозная вера играет ключевую роль в поиске и сохранении базовых ценностей жизни Сохраняющий (консервационный) копинг позволяет охранить или защитить имеющийся смысл жизни перед лицом серьезной болезни или потери. Религия, решающая с точки зрения философии один из основополагающих вопросов — отношение между жизнью и смертью, позволяет благодаря тому, что трансцендентное (духовное,божественное) рассматривается как непрерывное (и не прерываемое смертью), переносит точку отсчета за порог смерти. В этой системе координат перенесение страданий, болезни приобретает смысл для подведения итога за порогом жизни.

В мировоззрении верующих больных, в общий контекст их духовной, душевной и телесной жизни изначально включены понятия о болезни  как одного из видов жизненных испытаний, и поэтому факт появления психического заболевания не привносит столь критических изменений в картину мира этих больных. Это было подтверждено результатами первого этапа исследования (сравнительный анализ ценностно-смысловых структур личности больных).

В этом контексте нельзя не упомянуть слова, сказанные в 1992 году Патриархом Алексием II при освящении больничного храма в научном центре психического здоровья: «Смысл человеческого существования, когда человек окружен скорбями и страданиями, чувствует свою обреченность, безнадежность и безысходность, когда самое бытие теряет свое значения, может быть открыт только в вере. Вера является величайшей святыней человеческой души, она есть главная ценностиь жизни, без которой жизнь и смерть теряют смысл, становятся унижением и бесславием. В состоянии безнадежности, обреченности, одиночества человек открывает для себя веру и обретает в ней источник полноценного осмысления бытия. Находясь в обладании веры, личность способна преодолеть присущие человеческой природе немощи и болезни, осознать свою самобытную ценность и осуществить свое  индивидуальное предназначение. Смысл человеческих скорбей и страданий находит свое оправдание в вере, которая является самой глубокой и таинственной основой каждой человеческой личности.»

2)Вторая стратегия — религиозная поддержка через общину, стратегия социальной поддержки. Основанием для использования этой стратегии послужили результаты исследования особенностей социальной поддержки в религиозной общине как закрытого, так и открытого типов, проведенного сотрудниками отделения особых форм психической патологии совместно с отделением клинической психологии НЦПЗ. Религиозная община существует при храме во имя иконы Божией Матери «Целительница» при НЦПЗ для больных, прошедших лечение в клинике НЦПЗ и функционирует под духовным руководством опытных священнослужителей, имеющих в качестве базового высшее медицинское или психологическое образование и специализацию по психиатрии.

По полученным данным, эмоциональная, проблемно-неориентированная поддержка резко снижена у больных с секулярным мировоззрением, значительно выше у больных с религиозным мировоззрением принадлежащих к общине открытого типа, и достигает максимума у больных с религиозным мировоззрением, относящихся к общине закрытого типа, превышая нормативные показатели. Этот тип поддержки оказывается ведущим в христианской православной общине, что помогает больным с религиозным мировоззрением не чувствовать свою ущербность и оставленность (Казьмина О.Ю., Поляков Ю.Ф., 2000) [25]. Ведущим типом социальной поддержки у больных с религиозным мировоззрением является эмоциональная, проблемно- неориентированная поддержка — «чувство любви», полное принятие со стороны окружения, ощущение самодостаточности, интегративной целостности личности индивида, включенность в повседневную жизнь, обретение смысла существования. Результаты проведенного исследования показали, что:

2.1. общее количество связей в социальной сети у больных с религиозным мировоззрением, принадлежащих к общине закрытого типа, значительно больше, чем у больных с секулярным мировоззрением и несколько превышает нормативные показатели, что дает больше ресурсов для адекватного выбора социальной поддержки. Из этого следует повышение уровня социального функционирования;

2.2. в социальной сети больных с религиозным мировоззрением представлены все виды социальной поддержки, в то время как у больных с секулярным мировоззрением превалирует лишь социальная поддержка со стороны ближайших родственников;

2.3. нередко вся социальная сеть у больных с секулярным мировоззрением состоит из одних родственников;

2.4. общность интересов также выше у больных с религиозным мировоззрением, принадлежащих к общине закрытого типа, и даже превышает нормативные показатели, так как эта система межличностных взаимодействий связана единым религиозным мировоззрением и канонами христианства;

2.5. плотность социальной сети выше у больных с религиозным мировоззрением и также превышает нормативные показатели, она прямо пропорциональна религиозности.

Таким образом, проведенное исследование показало, что религиозная община — эффективный способ поддержки больных с эндогенными психическими заболеваниями, позволяющая улучшить (повысить) качество их жизни, предотвращающая аутизацию.

3)Следующими разновидностями стратегии, используемыми в индивидуальной психокоррекционной работе, являлись методы  религиозного трансформационного копинга. По результатам сравнительного анализа ценностно-смысловых образований у больных с эндогенными психическими расстройствами у религиозных пациентов было выявлено снижении стремления к активности общения и некоторое «замыкание», которое сопровождалось увеличением дифференцированности отношения к окружающему и своему внутреннему миру, что и обуславливало необходимость специально созданной  индивидуальной психотерапевтической системы работы, осуществляемой бригадой специалистов (психиатр, психологи, священнослужители).

Трансформационный копинг складывается из нескольких аспектов:

3.1.Переосмысление ситуации. В индивидуальной, так и в групповой психотерапевтической работе с больными учитывалось, что события, которые с точки зрения обыденной жизни оцениваются только как негативные, с религиозных позиций могут получить новое измерение и другое положительное значение, которое позволяет эффективно справляться с проблемами,  прийти на помощь к другим, смотреть на вещи более оптимистически. Так, например, произошедшее негативное событие может быть переоценено, как событие,  предотвращающее более тяжелую и ужасную ситуацию. Тяжелая, хроническая болезнь, может быть, в ряде случаев оценена,  как  предотвращение дальнейшего развития греха, осознание которого приходит в процессе духовного роста пациента). Переоценка ситуации   может проявляться и в религиозной переоценке негативных событий с благоприятной точки зрения, то есть негативным событиям придается потенциально благотворное и благоприятное значение как допущенным от Бога для исправления, усовершенствования, ограждения от ошибок и падений. Помимо того, в этом случае переосмыслить ситуацию,  ценности и смыслы помогает возможность для мировоззрения больных расценивать негативные события как результат действия темных сил, что подразумевает, что Бог имеет власть изменить стрессовую ситуацию на благоприятную.

В любом случае, при переосмыслении ситуации учитывается положение, что Бог не посылает страданий сверх возможной меры для человека.

3.2.Переосмысление себя. По результатам сравнительного анализа ценностно-смысловых образований у больных с эндогенными психическими расстройствами ряд ценностей несут специфическую, нетрадиционную (с точки зрения психологии) смысловую нагрузку у данных больных с религиозным мировоззрением. В этом типе переосмысления несчастья и неудачи, происходящие с человеком/больным, воспринимаются как трагедии, однако они приписываются самому человеку, а не божественным силам. Бог предлагает возможность посмотреть и переосмыслить себя, и свою жизнь, дает возможность духовного роста. Как наиболее адекватный метод психокоррекционной  работы в этом плане в нашем исследовании использовался диалогический метод духовно ориентированной психотерапии по Т.А.Флоренской, 2000 [26]. Действии человека против голоса совести, голоса духовного «Я» способно привести к предельной дизгармонии психического состояния, и   задачей психотерапевтического воздействия является  осознание и поддержание  голоса совести пациента,  осознание вытесняемых различных совестные/нравственных проблем,   что  способствует   на пути исцеления/обретения   утраченной из-за переступления через совесть цельности духовного мира пациента.

В процессы работы идет переосмысление жизни и болезни «в контексте» религиозной веры: смысл человеческой жизни, действие промысла Божьего  в конкретном больном, утешение-направление через опыт тяжко болевших подвижников благочестия, на примере жизни которых возможно понять, что болезнь имеет смысл, что возможна осмысленная (в религиозном понимании) жизнь с болезнью, понимание  пути, как можно жить с болезнью полноценно. Это согласуется с мнением И. Ялом [27], о том,    « что вопрос о смысле существования болезни решается сам с собой”.

Это способствует восстановлению позитивного духовного ресурса, нормализации социального окружения пациента и его психологического состояния.

3.3. Объединенный религиозный копинг — поиск контроля через установление тесных отношений через молитву с Богом в решении проблем. Это может проявляться во многих аспектах. Даже так называемая религиозная капитуляция — активная передача контроля над жизнью Богу — отдаться в руки Божии,- позволяет больным справиться с чувством напряжения и тревоги, принять психическую болезнь, как промысел Божий, согласиться с необходимостью лечения у врачей, приема лекарств, госпитализации в психиатрический стационар. Этот путь совладания (смирение) идет через принятие  болезни, через осмысление, и вычленение ее в общей ценностно- смысловой структуре личности; через нахождение смысла существования в условиях болезни; через нахождение путей реализации этого смысла и через поддержку на выбранном пути. Болезнь рассматривается в контексте всего пути человека — пути цельного, неразрывного (до — во время- и после- болезни), имеющего смысл. Несмотря на отсутствие должного критического отношения к своему состоянию, вызванное шизофреническим процессом, наши пациенты принимают оценку духовником психотических проявлений своей болезни как патологических с духовно-религиозной точки зрения (ложная мистика или прелесть), дисциплинированно относятся к приему поддерживающей терапии и даже госпитализацию в психиатрический стационар воспринимают как послушание. Это позволяет осуществлять длительную многолетнюю поддерживающую терапию современными антипсихотическими средствами, влияющими на негативные расстройства, и не только предупреждать рецидивы болезни при приступообразно-прогредиентном ее течении, добиваться редукции психопатологических расстройств в случаях хронического непрерывного течения, но и улучшать социальное функционирование больных и повышать качество их жизни.

У больных, включенных в нашу когорту, мы наблюдали случаи особой трансформации их поведенич в соответствии с христианскими принципами мировоззрения. Несмотря на то, что больные, имели   достаточно выраженные дефицитарные расстройства с преобладанием эмоциональной нивелировки, холодности и редукции энергетического потенциала, они, преодолевая себя, начинали ухаживать за престарелыми родителями. Это происходило благодаря тому, что мотивация их определялась религиозными ценностями и наставлениями священнослужителей. И следование религиозным заповедям, вопреки существующих у них негативных расстройств, помогало им организовывать свою деятельность в соответствии с нравственными нормами, способствовало их семейной и социальной адаптации.

3.4.Последний аспект стратеги копинга, используемый в нашей практике, касается методов достижения жизненной трансформации, в котором  акцент ставился на групповой и семейной психокоррекционной работе. Религиозная конверсия (Pargament, 1997) [28] позволяет найти новое направление в жизни, когда старое, возможно, уже нежизнеспособно, найти в религии смысл для радикальных изменений в жизни, найти то, что помогает жить дальше и бороться с болезнью. Следовательно психологический результат такого переосмысления- другое отношение к смерти, страданиям, болезни.   Большую роль в  поддержке психически больного играет социальное окружение, и в первую очередь, — семья, члены которой имеют религиозное мировоззрение. Больной для обычной православной семьи не является изгоем.  Это человек, призваны идти к Богу, хотя и своим, несколько иным путем. С другой стороны, для самих членов семьи ухаживание за больным осмысляется как проявление деятельной любви в жизни, и ведет к личному духовному росту, эмоциональной стабильности, твердой системе религиозных убеждений, психологической выносливости, умение увидеть смысл в деятельности. Ситуация ухаживания за тяжело болеющим родственником, может являться той ситуацией, которая благоприятствует развитию добродетелей и уничтожению греха, страстных движений в себе. Это осознается так новый смысл жизни: родственники в процессе ухода не только трудятся,   но и активно духовно борются со всем негативным в самом себе: раздражение, гордость, уныние, тщеславие. Больные от этого получают поддержку, и причем постоянную. Родственники принимают их такими, какие они есть, ухаживают, не разводятся, не уезжают, не оставляют, не отдают в интернаты, оказывают возможную помощь: эмоциональную, повседневную, лекарственную, материальную. Подводя итоги, можно сказать, что религиозные и духовные взгляды и поведение широко используются для борьбы со стрессом при уходе за больным членом семьи, любимым человеком. Эти типы поведения, как правило, связаны с более глубоким значением и целью, более позитивной оценкой, большим благополучием/здоровьем и более быстрой адаптацией к роле человека, ухаживающего за больным.

Следовательно, психологический результат такого переосмысления- другое отношение к смерти, страданиям, болезни, помощи другому человеку.

 4.Религиозные методы копинга для приобретения эмоционально комфортного состояния, включают в себя различные религиозные практики покаяния, исповеди, примирения, очищения. Религиозное очищение играет важную психологическую функцию, вызывая чувство облегчения и комфорта, успокоения, прощения, примирения через любовь и заботу Бога и дает временное облегчение при страданиях.

Наряду с врачебным ведение больных, индивидуальной и групповой форм психотерапии, одной из важных форм внебольничной работы с нашими пациентами являлись ежегодные терапевтические поездки с организацией выездного лагеря с длительным сроком пребывания, где явно реализовался многодисциплинарный подход реабилитационной работы бригадой специалистов (психиатра, психолога, священнослужителя, среднего медицинского персонала); семейный подход, за счет участия членов семей больных; и, кроме этого, оказывались реализованными смены стереотипов и приобретение навыков самостоятельной жизни, менялись устойчивые деструктивные паттерны эмоционального и поведенческого реагирования, и приобретаются новые навыки, необходимые для жизнеобеспечения.

ВЫВОДЫ: Проведенное исследование показало важность использования религиозного фактора в реабилитационной работе и эффективность различных видов религиозных копинг-стратегий для больных шизофренией. Религия должна учитываться, как потенциальный ресурс, который пациент может использовать, сталкиваясь с болезнью и другими жизненными стрессами. В настоящее время для облегчения состояния пациента необходимы комплексные медико-реабилитационные методы, включающие наряду с традиционным медикаментозным лечением и психикоррекционное воздействие, учитывающее религиозную составляющую проблемы пациента. Врачам-психиатрам необходимо более полно отслеживать религиозные убеждения больных в процессе психиатрического обследования и оценки психического статуса

Мы предполагаем, что указанные результаты по итогам пилотного исследования были достигнуты благодаря: а) мультидисциплинарному подходу; б) организации специальных условий терапевтического общения с одновременным участием в программе психических пациентов и их родственников; в) представленность базовых компонентов реабилитации в программе: реабилитационной среды, психотерапевтического или психокоррекционного, медицинского, социотерапевтического, образовательного, в) глубокой ценностно- смысловой переориентации личности вследствие актуализации духовного компонента личности; улучшения межличностных отношений в семье в процессе групповой психотерапевтической работы и перехода их на иной качественный уровень; д) на гармонизацию личности пациента повлияло духовно-ориентированное общение в 18 специально организованной психотерапевтической среде; е) изменение поведения пациента сопровождалось изменением всего образа жизни.

В заключение необходимо подчеркнуть, что настоящее исследование представляет  лишь первый шаг, что необходимо дальнейшее развитие исследований в области изучения подходов к религиозным копинг-стратегиям в реабилитации больных, страдающих эндогенными заболеваниями,  требуется дальнейшая  разработка  проблемы сравнительного изучения эффективности психокоррекционной работы с привлечением контрольных групп с соотносимой степенью вовлеченности больных в реабилитационную работу, а также разработка  психометрических методик оценки копинг-стратегий.

Список литературы:

1. Koenig H.G., King D., Carson V. Handbook of religion and health, 2nd ed. New York: Oxford, 2012

2. WHOQOL Spirituality, Religiousness and Personal Beliefs (SRPB) Field-Test Instrument. http://apps.who.int/iris bitstream/10665/77777/1/ WHO_MSD_MER_Rev.2012.04_eng.pdf?ua=1 (от 08.06.2016)

3. Bonaguidi F., Michelassi C., Filipponi F. and Rovai D. Religiosity Associated with Prolonged Survival in Liver Transplant Recipients. Liver transplantation. 2010;16:1158-1163

4. Bonaguidi F. «Role of Religion in Patients undergoing Liver Transplantation». ECRSH 2012. Bern, 17-19 May

5. Pargament K. The psychology of religion and coping: theo- ry, research, practice. New York: Guilford, 1997

6. Canada A.L., Parker P.A., De Moor J.S. et al. Active cop- 48 ing mediates the association between religion/spirituality and quality of life in ovarian cancer. Gynecol. Oncol. 2006;101:102-107

7. Fridman L.C., Kalkidas M., Elledge R. et al. Medical and psychosocial predictors of delay in seeking medical con- sultation for breast symptoms in women in a public sector setting. J. Behav. Med. 2006;19:327-334

8. Prado G., Feaster D.J., Schwartz S.J. et al. Religious involve- ment, coping, social support, and psychological distress in HIV-seropositive African American mothers. AIDS Behav. 2004;8:221-235

9. Murphy S.A., Johnson L.C., Lohan J. Finding meaning in a child’s violent death: a five-year prospective analysis of parents’ personal narratives and empirical data. Death Stud- ies. 2003;27:381-404

10. Sormanti M., August J. Parental bereavement: spiritual con- nections with deceased children. Am. J. Orthopsychiatry. 1997;6:460-469

11. Smeth T.B., McCullough M.E., Poll J. Religiousness and depres- sion: evidence for a main effect and the moderating influence of stressfullife events. Psychol. Bull. 2003;129:614-636

12. Hebert R.S., Dang Q., Shulz R. Religious beliefs and prac- tices are associated with better mental health in family caregivers of patients with demental: finding from the REACH study. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2007;15:292-300

13. Bowen R., Baetz M., D’Arcy C. Self-rated importance of re- ligion predicts one-year outcome of patients with panic disorder. Depress Anxiety. 2006;23:266-273

14. McCullougth M.E., Willoughby B.L.B. Reigion, self-regula- tion, and self-control: associations, explanations, and im- plications. Psychol. Bull. 2009;135:69-93

15. Neeleman J., Lewis G. Religious identity and comfort be- liefs in three groups of psychiatric patients and a groups of medical controls. Int. J. Soc. Psychiatry. 1994;40:124-134

16. Azhar M.Z., Varma S.I., Dharap A.S. Religious psycho- therapy in depressive patients. Psychother. Psychosom. 1995;63:165-173

17. Richards P.S., Berrett M.E., Hardman R.K. et al. Comparative efficacy of spirituality, cognitive, and emotional support groups for treating eating disorder inpatients. Eat. Disord. 2006;41:401-415

18. Harris J.I., Erbes C.R., Engdahl B.E. et al. The effectiveness of a trauma focused spiritually integrated intervention for veterans exposed to trauma. J. Clin. Psychol. 2011;67:1-14

19. Murray-Swank N., Pargament K.I. God, where are You? Evalu- ating a spiritual-lyintegrated intervention for sexual abuse. Mental Health, Religion, and Culture. 2005;8:191-203

20. Mohr S., Brandt P.Y., Borras L. et al. Toward an integra- tion of religiousness and spirituality into the psycho- social dimension of schizophrenia. Am. J. Psychiatry. 2006;163:1952-1959

21. Mohr S., Perroud N., Gilliron G. et al. Spirituality and re- ligiousness as predictive factors of outcomes in schizo- phrenia and schizo-af fective disorders. Psychiatry. 2010;186:177-182

22. Mohr S., Borras L., Betrisey C. et al. Delusions with religious content in patients with psychosis: how they interact with spiritual coping. Psychiatry. 2010;73:58-72

23. Борисова О.А., Гусев В.В., Дробашенко Т.Г., Пятницкая Л.Н., Слоневский Ю.А., Комиссарова С.А. Особенности проведе- ния конфессионально-ориентированной реабилитацион- ной работы с психическими больными, основанной на ана- лизе их религиозного мировоззрения. Консультативная психология и психотерапия. 2010;3:176-187

24. Pargament K., Koenig H., Perez L. The many methods of religious coping: Development and initial validation of the RCOPE. Journal of Clinical Psychology. 2000;56(4):519-543

25. Pargament K. Religious methods of coping: resources for the conservation and transformation of significance. Reli- gion and the Clinical Practice of Psychology / ed. by E. Sha- franske, electronic edition. 2013

26. Казьмина О.Ю., Поляков Ю.Ф. Особенности социальной поддержки у больных шизоаффективными расстройствами с религиозным мировоззрением. Социальная и клиническая психиатрия. 2000;21-25

27. Флоренская Т.А. Диалог в практической психологии. На- ука о душе. М.: Владос, 2000

28. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М.: Класс, 2005. 576 с

29. Pargament K. The psychology of religion and coping: theo- ry, research, practice. New Yourk: Guilford, 1997

 

УДК 616.89-02-082.8

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Сведения об авторах:

Копейко Григорий Иванович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний,  руководитель отделения особых форм психической патологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва

Е-mail: gregory_kopeyko@mail.ru

Борисова Ольга Александровна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник  отделения особых форм психической патологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва

Е-mail: olga.borisova@ncpz.ru

Казьмина Ольга  Юрьевна— кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской психологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва

e-mail: kazminaolga@mail.ru