Слоневский Ю.А.
Персонифицированная интегративная помощь и поддержка больных в клинике эндогенных расстройств
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»,
отделение по изучению особых форм
психической патологии, Москва, Россия
е-mail: slonevsky2012@yandex.ru
Цель исследования. Уточнение роли религиозного контекста в выборе форм сотрудничества с больными и их окружением. Продолжение развития оригинального направления исследования содержания ключевых рисков и ресурсов в разнообразных условиях.
У больных с эндогенными психическими расстройствами на фоне разочарования в социальных нормах и ориентирах отмечается разрушение рациональной картины мира, радикальная трансформация привычного уклада жизни. Многие из них все чаще обращаются к религиозному ресурсу при возникновении проблемных ситуаций.
В результате возрастает прямое или опосредованное влияние религиозных факторов и феноменов на выбор форм, целей, меры ответственности в терапевтическом сотрудничестве. Это имеет особое значение, как для этапа установления доверительного контакта, так и для периода становления ремиссии. В данном исследовании мы пытаемся раскрыть причины и механизмы появления проблемных (иногда тупиковых) или по-настоящему прорывных и высоко ресурсных ситуаций в процессе психотерапевтического и реабилитационного поиска.
Одной из важных целей данной работы является осуществление системного анализа многолетнего опыта практической реализации принципов интегративного событийно-тематического подхода в комплексе мер сопровождения, помощи и поддержки больных. На основании новых данных мы стремились уточнить условия и механизмы влияния религиозного ракурса восприятия и интерпретации на процессы ранжирования событий и тем жизни по степени важности и актуальности. Это позволяет приблизиться к объяснению природы феномена уравнивания значения хотя и редких, но объективно экстремальных и чрезвычайных событий с теми, что часто встречаются в повседневной жизни больных и степень сложности которых соответствуют уровню их возможностей. В очередной раз мы стремились выяснить меру влияния возрастного фактора на соотношение процессов адаптации, развития и обучения при решении текущих проблем повседневности в формате малой группы. Мы так же хотели прояснить психологические функции, смысл и значение систематического участия больных в совместных формах копинга (диадических, групповых, коллективных). В нашем случае наиболее удачным и информативным был опыт участия в событийно-тематической реабилитационной экспедиции больных разного возраста, с разным уровнем личной религиозности, с разной степенью включенности в жизнь церковно-религиозной среды, различным опытом религиозных переживаний, но с одинаковым типом патопсихологического синдрома.
Очевидно, что в будущем нам и нашим коллегам, придется уточнить на практике многие критерии обоснования обращения к различным стратегиям религиозного копинга. Естественно, что это может быть сделано с учетом наличия весьма существенных качественных различий между его участниками. С целью предотвращения влияния рисков необоснованного (спонтанного или осознанного и целенаправленного) использования религиозного копинга мы обращаемся к ресурсу персонифицированного подхода и к практике регулярного обсуждения спектра личностных, социальных, семейных, религиозных проблем. Актуальна задача разработки процедуры таких обсуждений. Необходимо уточнить уровень и перечень задач, наиболее эффективно решаемых формами совместного копинга в составе малых и средних групп (выездные лагеря, паломничество). Обосновать важность продолжения поиска и исследования пространств (полифункциональных, политематических) и спектр типичных для них рекреационных, психотерапевтических, образовательно-познавательных, интеграционных и других возможностей. (Слоневский Ю.А., 2011).
Материал и методы. В исследование вошли: больные на разных этапах течения болезни, (причем более 50 из них находились на этапе становления стойкой ремиссии); психически здоровые лица из групп их поддержки и сопровождения, волонтеры; а так же те, с кем они участвовали в процессах совместного копинга разного уровня и формата (члены семьи, а так же те, кто входил в состав паломнических групп и тематических экспедиций). Отсутствие религиозного мировоззрения не являлось противопоказанием для включения их в состав участников реабилитационного проекта. Разнообразие состава объясняется тем, что нас интересовали как социально-ситуативные, так и функционально-смысловые, содержательные особенности процессов и форм индивидуального и совместного преодоления и разрешения ключевых проблем в основных сферах общего и событийно-тематического взаимодействия.
Широко применялись методы включенного наблюдения в полевых условиях, моделирование проблемных ситуаций, консультативный и диагностический диалог, интервью, формы совместного копинга и творческого поиска. Они, в сочетании с методами мультидисциплинарного подхода, реализуемого командой специалистов (врач-психиатр, медицинский психолог, священник, средний персонал) с привлечением волонтеров, членов семей больных и лиц из референтных для больных групп и сообществ, позволяли исследовать роль и функционально-смысловое значение религиозного ракурса восприятия и интерпретации для повышения эффективности реабилитационных программ (Борисова О.А., Гусев В.В., Дробашенко Т.Г., Пятницкая Л.Н., Слоневский Ю.А., Комиссарова С.А.) Особенности проведения конфессионально-ориентированной реабилитационной работы с психическими больными, основанной на анализе их религиозного мировоззрения (Консультативная психология и психотерапия. 2010; 3: 176-187).
Метод совместного группового копинга в сочетании с персонифицированным интегративным подходом широко применялся нами в ситуациях, когда участниками выездных сессий становились семьи больных, волонтеров и психологов.
Диагностическая, консультативная, психообразовательная, психокоррекционная и консультативная составляющие комплекса мультидисциплинарной помощи и поддержки применялись нами в течение нескольких лет в амбулаторных и стационарных условиях, а так же в выездных реабилитационных лагерях.
Результаты. Разработаны и апробированы принципы событийно-тематического подхода к реализации программ, включающих консультативно-информационную, психокоррекционную, социо-терапевтическую и лекарственную формы помощи и поддержки. Обозначены основные риски фиксации больных на религиозном ракурсе восприятия и интерпретации с его помощью причин болезни, жизненных обстоятельств и событий.
Определены противопоказания и оптимальные условия сочетанного и гибкого применения обычных и религиозных копинг стратегий при работе с больными с психическими расстройствами эндогенного круга.
Накоплен опыт активного использования различных по формату форм совместного копинга (диадической, групповой и коллективной). Подтверждено, что при реализации задач событийно-тематического подхода к актуализации реабилитационного ресурса и навыков совладания, наиболее эффективно обращение к формам совместного копинга в составе малых и средних социальных групп (семья, команда, бригада). Конкретизированы представления и знания о диапазоне адаптивных, мотивационных, интегративных, функционально-смысловых, диагностических, регулятивных и коррекционных возможностей основных форм совместного копинга.
Выводы. Религиозный копинг является важным, но лишь частным случаем практического использования копинговых стратегий для совладания с проблемами. Использование знания о возможностях религиозного копинга может способствовать решению социально-психологических широкого спектра задач: от экстремальных, масштабных до обыденных, типичных и регулярно возникающих в повседневной жизни.
Наше обращение к исследованию феномена религиозного копинга может быть объяснено прежде всего поиском подходов к оптимизации интегративных реабилитационных воздействий. Комплексная терапевтическая поддержка больных с эндогенными расстройствами является сложным и длительным процессом. Успех может определяться адекватным выбором социальных площадок и пространств, для широкого психотерапевтического и реабилитационного поиска. Выбор персонифицированного интегративного подхода к консультативно-диагностическому, социотерапевтическому типу поддержки обоснован пониманием специфики, глубины и необратимости некоторых психических расстройств. При выборе стратегии и тактики работы с больными, у которых преобладает религиозный ракурс восприятия и интерпретации причин болезни, обстоятельств и событий жизни возрастают роль и значение сочетания мер регулярного динамического психодиагностического, консультативного, информационного и психофармакологического сопровождения и поддержки.
У больных эндогенными расстройствами нарастают: коммуникативные и личностные изменения, эмоциональное безразличие, амбивалентность суждений; одновременно у них снижается уровень просоциальной активности, сужается круг интересов. У верующих больных шизофренией в комплекс этих проблем и нарушений свой вклад вносит религиозный ракурс восприятия и интерпретации причин происходящего в пространствах повседневного общения, занятости и тематического сотрудничества. Общепринятой является тенденция сосредоточения внимания на оценке утрат и неудачных попыток больного справляться с жизненными вызовами и многочисленными повседневными задачами. Нарушения процессов планирования, целеполагания, самоконтроля и саморегуляции усугубляются нарастанием у него когнитивного дефицита и нарушениями мышления и ценностно-смысловой сферы. Преобладает фиксация внимания на фактах утраты личной инициативы, спонтанности. Это мешает воспринимать и трезво оценивать уровень и содержание видов и форм событийно-тематического и социально-ролевого взаимодействия больных. Однако именно эти взаимоотношения позволяют им использовать опыт, потенциал, совокупные ресурсные возможности социальной среды, реальных социальных групп и сообществ. Трудно переоценить значение знания о зонах стабильности и состоятельности больных пусть и благодаря участию в совместном групповом или коллективном копинге. В этом случае степень успешности и общей жизнестойкости больного основан на успешном использовании группой или сообществом религиозного ресурса как для решения масштабных и чрезвычайных социально-психологических задач, так и для преодоления типичных, малых, но важных для адаптации и стабильности, проблем повседневности.
Внезапное и немотивированное возрастание субъективной значимости, остроты религиозных переживаний, степени и глубины их влияния на содержание ключевых жизненных тем и взаимоотношений приводит членов терапевтической команды к выводу: использование стратегий религиозного копинга должно носить вспомогательный и подчиненный характер.
При оценке роли и значения конкретных случаев эффективного использования (спонтанного или сознательного и целенаправленного) стратегий религиозного копинга нужно учитывать особенности обстоятельств, социального контекста, специфику личности больного, степень остроты психопатологических расстройств и ряд других факторов.
Некоторые формы совместного группового религиозного копинга можно без колебаний отнести к эффективным методам поддержки и раскрытия ресурсных возможностей интегративного подхода. В частности, нельзя недооценивать положительного влияния умно и ответственно организованного паломничества на актуализацию потенциала совокупного реабилитационного ресурса верующих больных с эндогенными психическими заболеваниями.
Кроме того, важно понимать, что возможности опоры на ресурс религиозного копинга при эндогенных психических заболеваниях могут зачастую определяются содержанием и обоснованностью аргументов в пользу его использования, наличием или отсутствием опыта негативных религиозных переживаний.
Сохранению уровня личной активности, способности больного ощущать свою субъектность в проблемных социальных обстоятельствах способствует сочетанное и гибкое применение различных приемов из арсенала средств индивидуального и группового совладания. Все формы совместного копинга (диадического, группового, коллективного) позволяют справляться с вызовами разной остроты, актуальности, масштаба и содержательной сложности. Они помогают сохранять и формировать отношения терапевтического сотрудничества. Это способствует успешному решению задач преодоления, адаптации, личностного и социального самоопределения, функционирования и развития.
Стоит отметить, что традиционно религиозный копинг рассматривается в контексте разрешения задач высокого ранга (экзистенциальных, духовно-нравственных), имеющих, прежде всего, отношение к вопросам жизни и смерти, к уточнению иерархии смыслов и ценностей. Однако в клинике эндогенных расстройств возможности религиозного могут способствовать реструктурированию и актуализации потенциала и ресурса обычной жизни. Важно, что по нашему убеждению, именно от регулярного и последовательного решения задач из сферы повседневного, обыденного личностного и социального функционирования зависит успех терапевтических и реабилитационных замыслов и усилий. Обращение к религиозным установкам, чувствам и переживаниям позволяет иногда включить больного в оказание помощи и поддержки больным родственникам. В условиях практической реализации принципов и задач комплексного подхода к терапевтическому и реабилитационному сопровождению душевнобольных стратегии религиозного копинга могут быть использованы для оптимизации процессов использования адаптивного, коммуникативного, регулятивного и мотивационного ресурса на индивидуальном, групповом, коллективном уровне.
Итогом таких усилий могут стать изменения качественных, содержательно-тематических и функционально-смысловых параметров семейного уровня взаимодействия. В результате создаются благоприятные условия для решения широкого спектра задач: от индивидуальных, супружеских, детско-родительских до общих для всей семьи.
Преобладание религиозного ракурса восприятия и интерпретации причин и обстоятельств манифестации психической болезни и перспектив психофармакотерапии можно отнести как к системе рисков, так и ресурсных возможностей. Зачастую это не способствует коррекции когнитивных искажений, дисфункциональных суждений и нарушений поведения. Они, в свою очередь, мешают реализации актуальных и неотложных терапевтических планов и задач. Ресурсная составляющая совместного группового (семейного или командного) опыта успешного использования копинг-стратегий приобретает особые смысл и значения при работе с больными шизофренией на всех этапах установления и поддержания терапевтического и консультативно-информационного взаимодействия с ними.
Актуальность психологического исследования форм совместного религиозного копинга связана так же с возможностью углубления знания о роли конкретных рисков и ресурсов на основных этапах терапевтического взаимодействия с больными, принадлежащими к церковно-религиозной среде.
Оцениваются перспективы и возможности использования различных форм интегративной поддержки, информационно-консультативного и терапевтического сопровождения этих больных. Диалогический характер взаимодействия ориентирован на формирования конструктивной внутренней картины болезни, на уточнение параметров личного, социального, терапевтического ресурса.
На основе расширения, углубления и конкретизации тем и формата терапевтического сотрудничества в этих случаях достигается постепенное изменение отношения к содержанию и качеству жизни в целом и в отдельных ее сферах. Достигается это как за счет повышения уровня личной творчески-поисковой активности в разрешении повседневных проблем, так и за счет повышения готовности к тематическому сотрудничеству. Последнее предполагает так же конкретизацию форм участия в проектах реабилитационного взаимодействия. Меняется отношение к навыкам оказания помощи другим и умению принять поддержку от них. Речь, прежде всего, идет об актуализации личностного потенциала и социально-психологического ресурса. Интересно, что эти возможности открываются при целенаправленном использовании форм совместного диадического и группового поведенческого копинга.
Групповой копинг направлен на преодоление общих для конкретной группы проблем. Речь идет о поиске решений и выборе копинг стратегий группой, как субъектом социально-психологических взаимодействий, направленных на преодоление актуальных для нее затруднений. Степень эффективности копинг-поведения конкретной малой или средней группы зависит, прежде всего, от уровня ее сплоченности. В нашем случае мы чаще всего имеем дело с семейным или командным уровнем реакций на фрустрирующие обстоятельства и способами совместного практического совладания с проблемными ситуациями. В итоге приобретается единый (общий) для группы (семьи или команды) опыт. Он одновременно является важной частью социально-психологического, когнитивного, коммуникативного и других форм реального жизненного опыта группы и отдельной личности.