Архивы по месяцам: Октябрь 2017

Религиозный контекст как фактор выбора интегративных принципов организации консультативно-диагностической и реабилитационной работы психолога в клинике эндогенных психозов. Часть 1

Ю.А. Слоневский

Отделение особых форм психической патологии ФГБНУ НЦПЗ

Аннотация: Показано, что «религиозные» ресурсы и риски, наряду с типом психопатологических расстройств, могут определить направление поиска и развитие нового направления композиционно-тематической, событийной и консультативно-диагностической психотерапевтической поддержки и реабилитации. Анализируется опыт практической работы в составе команды специалистов. Уточняются цели, перспективы, тематика вариантов научно-практических интегративных проектов и моделей персонифицированного психологического сопровождения. Утверждается, что благодаря работе в специфических «полевых условиях» расширен репертуар стандартных процедур диагностики с целью форматирования типичных жизненных тем, событий, испытаний и проблем, в том числе и тех, что обусловлены социально-психологическими, религиозными, возрастными и психопатологическими особенностями. Обозначены пути, формы и механизмы влияния на готовность к терапевтическому сотрудничеству таких феноменов, как личная вера, тип и мера религиозности, а также некоторых видов активности в церковно-религиозной среде. Особое место в системных проектах для больных, имеющих отношение к этой среде, занимают «событийно-тематические реабилитационные экспедиции». Определены показания, цели и значение использования оригинального метода диалогического функционально-смыслового анализа. Обозначено место психодиагностических процедур на разных этапах единого и целостного комплекса интегративных мер помощи и сопровождения. Обоснована ценность сопоставления двух линий поиска оснований для создания диагностико-коррекционных комплексов общей и персонифицированной поддержки в рамках реализации реабилитационных программ для представителей данного контингента пациентов. Указано на важность понимания профессиональных установок и готовности соблюдать субъектами командного сотрудничества рамки и границы своей компетенции.

Ключевые слова: пространство веры и его стержневые темы, события, смыслы и психотерапевтический поиск, религиозный опыт и типы личностной компетентности, композиционно-тематический подход в построении череды психотерапевтических сессий, консультативно-диагностический диалог, событийно-тематические реабилитационные «экспедиции», форматирование проблем, функционально-смысловой анализ, транзитор-ные жизненные ситуации, типы идентичности и религиозность как особое свойство и качество личности и основа ее жизненного самоопределения, риски и ресурсы церковно-религиозной жизни, представление о спектре контекстов консультативного и психотерапевтического поиска, совокупный жизненный диагноз, уровни психологической готовности и подготовленности к терапевтическому сотрудничеству, удельный вес индивидуальной религиозности в самосознании, мировоззрении и степень ее выраженности и проявления в формах поведения и вариантах самоопределения, спектр «нормативных» и «кризисных» сбоев и проблем в становлении типа религиозности, в формировании «своего набора» устойчивых форм активности в церковно-религиозной жизни и его связь с психопатологическими процессами.

Статья является одновременно отчетом о процессе поиска вариантов и линий комплексной практической работы с верующими больными из клиники эндогенных психозов и в то же время размышлением и попыткой психологического анализа путей и механизмов оптимизации процессов помощи, поддержки и социально-психологической реабилитации. На эффективность терапевтических, реабилитационных и консультативных усилий в работе с этой группой пациентов влияют примерно те же факторы, что имеют значение при комплексном ведении больных в клинике эндогенных психозов. Это — степень психологической готовности пациента к комплексному сотрудничеству, правильная диагностическая оценка, адекватный и своевременный выбор дифференцированного и системного терапевтического подхода, учитывающего как клинические особенности, так и возрастные, личностные, социально-средо-вые факторы. Важен учет позиции и возможностей конструктивного влияния семейного окружения и некоторых референтных (в том числе и религиозных) групп, сообществ, социальных институций. Это может определять специфичность реакций пациентов в процессе формирования и поддержания общего и проблемно-ориентированного сотрудничества. Темы и события религиозной (духовной) и обычной повседневной жизни, с их во многом типичными и привычными видами активности, могут протекать почти автономно и независимо, оказывая друг на друга латентное влияние, но иногда они могут не просто пересекаться, но сталкиваться между собой. Последствия от их взаимодействия могут быть весьма сложными и неоднозначными. Может наблюдаться эффект, подобный системному когнитивному диссонансу. Это зачастую кардинально изменяет характер переживаний, эмоций, решений и установок на принятие помощи и меру участия в сотрудничестве. Относится это как к пациентам, так и к их родственникам и заставляет иногда вносить изменения в характер комплексной, междисциплинарной «терапии». Разумеется, что выбор типа ее направленности -купирующей, стабилизирующей, противорецидивной или профилактической и поддерживающей — определяется, прежде всего, успехами лечения и динамикой изменения психопатологических нарушений. Важно отметить, что в состав «терапевтической» команды, например в группы специальной и общей «жизненной» поддержки и реабилитационного сопровождения, входят не только врачи, психологи, социальные работники, но и представители священства, монашества и волонтеры. От их открытости конструктивному сотрудничеству зависят своевременность и качество как психофармакологической, так и других видов специализированной и общей поддержки наших пациентов. Амбиции, шаблоны и стереотипы в оценках, личностные предубеждения несовместимы с процессом творчески поискового процесса профессионального сотрудничества в интересах больных с психическими расстройствами эндогенного круга.

Рабочее взаимодействие на любой из встреч с данным контингентом больных всегда сочетает в себе четкость, экономность и одновременно некоторую многоплановую избыточность, связанную с диагностикой рисков, глубины и остроты проблем. Встреча зачастую превращается в консультативный диалог. На первый план могут выступать вопросы, связанные с оценкой состояния больного родственниками и с низким уровнем мотивации к терапевтическому сотрудничеству. Задачи оказания помощи больному и углубление степени понимания серьезности и неотложности решения психопатологических проблем оказываются взаимосвязанными. Интересен формат и тип представления больным своей позиции в системе терапевтических контактов. На некоторых этапах взаимодействий он представлен в них сам по себе, всячески подчеркивая эту свою я-автономность, независимость. На других этапах он проявляет себя прежде всего как «представитель» семьи или сообщества, группы (чаще всего объединенных единым отношением к вере, к ценностям и нормам, вариантам жизни в церковно-религиозной среде). Уже в самом начале общения с пациентом и его близкими мы сталкиваемся с особым  значением для них содержания социально-психологической, духовно-религиозной и личностной идентичности. Исследователя ждут здесь большие неожиданности. У одного и того же больного может отмечаться быстрая динамика изменений в преобладании типа идентичности. Выражается это в трансформации ее содержания в диапазоне от фокусировки на проблемах «я», «мы», «они» принадлежности. Наиболее проблемным для терапевтического сотрудничества является «негативный» подход к формированию личной или групповой идентичности, при котором главный акцент делается на поиске и уточнении того, что принадлежит их оппонентам — «другим» — и является недопустимым и категорически неприемлемым для них.

Работа с больными в рамках программы идет не менее чем по двум направлениям, различающимся по уровню и формату. Первая линия связана, прежде всего, с решением задач оказания практической помощи. Зачастую она является по-настоящему «экстренной и неотложной». Эта «острота» не всегда обусловлена психопатологией. Она может быть связана с ситуацией, с религиозным контекстом, с амбивалентным отношением к состоянию и лечению. Оказание помощи и поддержки требует от психолога исследования и понимания различных граней и уровней бытийного контекста, спектра внутренних переживаний больного. Требуется работа с восприятием болезни, готовностью оценить «жизненные» смысл и значение ее ключевых параметров. В ходе диагностических встреч, основанных на принципах диалогического взаимодействия, активно исследуется, уточняется мотивационная основа участия больных в конструктивном и ответственном терапевтическом сотрудничестве. Они могут быть весьма напряженными. Дело в том, что опыт религиозной жизни человека может объединять в рамках единого смыслового конструкта всю его совокупность представлений о мире. Возникают серьезные проблемы с уровнем готовности что-либо изменять в системе базовых отношений и оценок. Важно не упускать из виду, что религиозность является мощным механизмом и средством интеграции личности. Однако не так-то просто использовать эту форму интеграции. По нашему мнению, она, несмотря на свой ресурс, не может быть единственной основой содержания конструктивных терапевтических взаимодействий. Поэтому так важно на первых встречах с пациентом и с его близкими перевести внимание на темы жизни, имеющие первоочередные значение и смысл. Можно утверждать, что важно осознание больными «фактической» содержательной многогранности своего бытийного опыта. Жизнь с ее ключевыми отношениями, темами и прежде всего ее медицинская проблематика становится основанием для выбора формы и содержания помощи и поддержки (психофармакологической, консультативной, психотерапевтической). Любой формат «терапевтического» взаимодействия направлен на разъяснение, уточнение, углубление понимания значения и смысла обстоятельств, проблем, вызовов и возможностей. Впрочем, иногда для снижения уровня напряженности во внутренней и внешней жизни наиболее эффективным является использование техник, вводящих мораторий на обсуждение некоторых тем. Это позволяет больным учиться разделять и не смешивать события из разных сфер. Речь может идти о разделении ими смысла и значения видов сотрудничества и активности, направленных на излечение, от тех, которые относятся к области веры, церковно-религиозной жизни и связаны, скорее, с особым вариантом организации жизни в целом, с идеей спасения.

Однако отметим, что чаще всего эта первая линия спокойно и последовательно реализуется через комплекс мер поэтапного практического медико-психологического сопровождения. Конечно, эта линия избыточна по многим параметрам, в частности по затратам времени, сил и внимания членов терапевтической бригады. Объясняется это особенностями тех, кто обращается за помощью в отделение. Они отличаются широтой возрастного диапазона, разнообразием спектра клинической, социально-психологической, церковно-религиозной и личностной проблематики. Именно эти практические системные усилия широкого терапевтического поиска позволяют сформировать четкое, дифференцированное, взвешенное и целостное представление о среде, из которой приходят наши пациенты и в которую возвращаются. Эта линия работы является важным условием для успешной научной деятельности. Она предполагает поиск новых форм сотрудничества с пациентами. Одновременно она выступает в качестве пути и способа перехода от этапа практического поиска вариантов и тем консультативной и психотерапевтической поддержки к уточнению ключевых параметров теории реабилитационного сопровождения больных с разными типами религиозности. Она предполагает регулярную и оперативную практическую работу с пациентами и с референтными для них людьми и группами. Кроме этого, она включает активное диагностическое исследование социально-психологической среды, ее основных системообразующих и архитектонических факторов. Уточняется представление о спектре проблемных ситуаций, о способах их разрешения. Удивительно, но зачастую для наших больных и их родственников источником самых трудных испытаний и проблем являются темы и события из области религиозного самоопределения. Это является важным аргументом в пользу выбора в качестве основания для реабилитационной, консультативной, психотерапевтической поддержки комплекса специальных знаний и факторов: медицинских, психологических, социальных, культурологических и имеющих отношение к церковно-религиозной сфере жизни.

Вторая, собственно научная линия включает в себя более или менее развернутые мультидисциплинарные исследования. Она является более четкой в плане обозначения круга изучаемых проблем и выбора основных и контрольных групп. Она включает в себя целенаправленный поиск научных парадигм исследования, строится на основе исследования гомогенных тематических групп, на анализе результатов других поисков, а также обзоров публикаций о психической патологии с учетом религиозного контекста. Именно здесь происходит глубоко осознанный и целенаправленный выбор из различных научных теорий и систем того, что может быть использовано в собственной оригинальной концепции. В этом смысле интерес представляют труды Magnusson D. [41], Rudnick Abraham [45], Франкла В. [30], Яворски Р. [33], Пашковского В.Э. [19] и др. [4, 25], а также содержание серии тематических переводов Борисова А.С. под ред. Борисовой О.А. (World Psychiatry (на русском), Т. 12, № 1).

Эти два направления уточняют и дополняют друг друга. Разумеется, что на определенном этапе возникает задача соединения этих двух линий исследования одной и той же реальности. Однако следует иметь в виду «избыточность» одной и большую степень тематической сфокусированности другой части этого единого проекта. Наша публикация относится, прежде всего, к опыту практической консультативно-диагностической и реабилитационной работы в отделении особых форм психической патологии.

Интегративная модель реализуется в практической работе клинического психолога с эндогенными больными и их ближайшим окружением, для которых особые значение и смысл имеют вопросы личной веры, общего религиозного самоопределения, отношения к церковно-религиозной среде и оценке характера ее влияния на ключевые темы жизни. Регламент и стандарт комплексной помощи и поддержки данного контингента пациентов имеют свою специфику. На степень их готовности к принятию внешней поддержки влияют многие внешние и внутренние факторы. Это, прежде всего, свойственное больным своеобразие восприятия информации, их особый когнитивный стиль, специфические особенности коммуникативного и социального поведения. Обозначены роль и место снижения психической активности, нарушений общения, эмоций, целеполагания и регуляции, они отражены в многочисленных публикациях Полякова Ю.Ф., Критской В.П., Мелешко Т.К. и других сотрудников лаборатории медицинской психологии НЦПЗ РАМН. Особенности оценки ими разных параметров проявления болезни и перспектив своего участия в реабилитации анализировались многими клиницистами и психологами [7, 8, 22, 23]. В нашем проекте спектр конкретных целей и задач формируется с учетом влияния религиозного контекста, своеобразия восприятия и интерпретации структурных и содержательных взаимосвязей внутри спектра проблемных и ресурсных бытийных тем. В отделении накоплен также практический опыт конфессионально-ориентированной системной реабилитационной работы с психически больными и их семьями, основанной на анализе их религиозного мировоззрения, его влияния на систему мотивации, на стиль жизни, на выбор ее ключевых тем [4].

При эндогенных психических расстройствах большое значение имеет превращение семейной среды в пространство терапевтической поддержки. Однако в нашем случае многие стандартные процедуры психологического исследования, консультативно-разъяснительной и психотерапевтической помощи с целью оптимизации этого процесса не всегда уместны и эффективны. Передача знаний, подготовка к изменениям основываются на включении пациентов в серию оригинальных диагностических процедур. Целью является уточнение и актуализация реальных ресурсных возможностей — как внутренних, так и средовых.

Эндогенное психическое заболевание не только само по себе является сложной проблемой, но и становится источником разнообразных жизненных нарушений. Особым типом нарушений является качественная трансформация общей социальной (бытийной) ситуации. Она становится «транзиторной». Ее ключевой характеристикой можно считать высокую степень неопределенности. Трудно прогнозировать особенности спектра ее возможных изменений по параметрам длительности, интенсивности, по масштабу компенсации или необратимости разных форм дефицита (зависящего от динамики психопатологического, личностного, социально-психологического и даже мировоззренческого и религиозного аспектов активности). Ситуация может «застывать» на весьма продолжительное время. Это влияет на то, что мы особое значение придаем выбору «полей и пространств» психотерапевтического и реабилитационного поиска [20]. Одним из них является область церковно-религиозной жизни. В этом высокоресурсном пространстве уточняются и осуществляются многие параметры личностного, духовно-нравственного, религиозного и других направлений самоопределения. Следует отметить, что в современной психологии анализу разных типов социальных и трудных ситуаций, как и совладанию с их проблемами, уделяется достаточно большое внимание [1, 2, 5, 34]. Однако в области патопсихологии и тем более в сфере работы с верующими больными из клиники эндогенных расстройств многое остается неисследованным. Важно, что для наших больных и их родственников проблемы и темы веры, форм и меры проявления религиозности в разных сферах жизни имеют особые значение и актуальность.

Наша модель междисциплинарного сопровождения этих пациентов включает в себя диагностическую, психофармакологическую, психопрофилактическую, консультативно-образовательную, психотерапевтическую и реабилитационную составляющие. Их соотношение на разных этапах реализации системного, целостного и одновременно дифференцированного и персонифицированного подхода может существенно меняться. Однако мы всегда имеем дело с осознанной композиционно-тематической преемственностью в рамках гибкого, но единого терапевтического маршрута. Все начинается с подготовки к встрече, определяется состав ее участников, обозначаются ее значение и смысл для пациента. В выборе структуры взаимодействия в рамках серии терапевтических встреч важное место занимают процедуры совместного, партнерского и «диалогического» по своей сути, функционально-смыслового исследования и анализа. Главными целями являются создание условий для достижения пациентами большей ясности, четкости и определенности в восприятии своих наиболее важных и неотложных проблем, в понимании значения, смысла и необходимости терапевтического сотрудничества. Регулярное участие в мониторинговых психодиагностических исследованиях помогает пациенту осуществлять форматирование проблем с учетом изменений своего состояния и параметров общей жизненной ситуации. Зачастую реальные подвижки в содержании и качестве отношений ответственного сотрудничества начинаются с появления интереса к уточнению структуры пространства своего внимания и восприятия. В процессе терапевтического диалога им зачастую удается овладеть умением форматировать проблемы и ранжировать по степени значимости и актуальности жизненные темы. Это относится также к анализу различных видов и типов личностного, социального и церковно-религиозного ресурса.

В настоящее время в большинстве медико-психологических программ исследования, обучения, поддержки человека, как в нормальных, так и в патологических состояниях, преобладает стремление исходить из признания многогранной полноты задач его личностного, социального, психофизиологического, мировоззренческого, духовно-психологического и духовно-религиозного поиска и самоопределения. Предпочтение при разработке и внедрении моделей и маршрутов психотерапевтического, социально-психологического сопровождения и реабилитации отдается системному, инте-гративному, научно-практическому подходу. Современные стандарты оказания медицинской, психологической и социальной помощи душевнобольным и их близким предусматривают формирование между всеми участниками комплексного терапевтического процесса, основанного на отношениях сознательного сотрудничества и ответственного партнерства. Они предполагают включение в процесс медико-психологического сопровождения блока комплексного мониторингового исследования системы рисков и ресурсов, содержащихся в ключевых сферах и областях жизни пациентов [7, 8]. Качество оценок достигается благодаря сочетанию метода поперечных срезов и динамического наблюдения за маршрутом движения по пути решения задач социального и личностного функционирования и развития. Желательно, чтобы в каждом отдельном случае было бы сформировано развернутое и дифференцированное представление о пространстве реальных бытийных и терапевтических вызовов, а также о спектре связанных с ними видов активности [23, 24].

В нашем случае следует помнить о наличии комплекса стойких базовых нарушений, характерных для группы эндогенных психозов. Это и когнитивные нарушения, проявляющиеся прежде всего в расстройствах мышления, восприятия, и специфические изменения в мотивационно-волевой, эмоциональной, коммуникативной и поведенческой сферах. Стоит также иметь в виду затруднения, возникающие при формировании внутренней картины болезни. Так, например, причины ее структурного и содержательного своеобразия, несогласованности и даже противоречивости кроются иногда не только в особенностях протекания эндогенных психозов, но и в необычности, нестандартности мировоззренческих, философских, психологических и религиозных установок больного и значимой для него среды. Велико влияние наличия позитивного личностного опыта разрешения проблем, связанных с интрапсихической проблематикой, требующей оперативного использования навыков самоконтроля, регуляции эмоционально-аффективных состояний. Уровень фактической социальной компетентности пациента, степень личностной зрелости, гибкость системы его психологической защиты влияют на его готовность к регулярному сотрудничеству, направленному на профилактику и купирование обострений и вторичных психологических нарушений адаптации и развития.

Однако можно констатировать факт недооценки или даже игнорирования частью медицинского сообщества целого ряда ресурсов и рисков, обусловленных содержательными особенностями направлений и вариантов мировоззренческого, религиозного и общего жизненного поиска и самоопределения больных с расстройствами эндогенного круга. Кроме того, определенная часть общества, в том числе и в церковно-религиозной среде, весьма сенситивно относится к рассмотрению целого ряда социальных, эмоционально-мотивационных, когнитивных, личностных и поведенческих проблем с позиций современного психологического, клинического и психопатологического знания. Одновременно с этим в церковно-религиозной среде и в тесно связанных с ней социальных институциях и культуральных группах отмечается устойчивый рост интереса к информации и технологиям, имеющим отношение к разным аспектам психического здоровья. Наши пациенты и их родственники также не остаются в стороне от этого поиска знаний и умений, позволяющих снизить ощущение неопределенности и нестабильности, сформировать внутренне согласованную многогранную идентичность, чувство сопричастности и принадлежности, сохранить ценностно-смысловую устойчивость жизненного поиска, личностную целостность. При этом диапазон, содержание и направление их активности по поиску вариантов реального сотрудничества при решении практически значимых проблем психического здоровья не всегда могут быть названы уместными, своевременными и конструктивными. Зачастую поиск является контрпродуктивным и даже усугубляющим состояние больного, в интересах которого он якобы осуществляется. Пациенту, членам его семьи, а также близкому социальному окружению из разных сфер и областей его предшествующей заболеванию жизни достаточно трудно осознать тот факт, что болезнь вторглась почти во все ее темы и стороны. Достаточно сложно происходит восприятие и понимание того, что привнесла встреча с болезнью в привычное течение жизни. Система субъективных оценок происходящего значима для формирования представления о вариантах возможного развития ситуации. Это касается содержательных параметров внешней и внутренней форм личностной активности. Главными моментами общей жизненной ситуации, определяющими ее значение, качественные смысловые и ценностные характеристики, становятся конкретные виды нестабильности и неопределенности, в том числе и прогностической. При этом в каждом конкретном случае можно говорить о множественности вариантов дальнейшего развития жизненной ситуации в целом, а также отдельных ее тем и параметров. Во многом это обусловлено соотношением и взаимодействием процессов, касающихся возможности обратимости или необратимости изменений, прямо или опосредованно вызванных психической болезнью. Всем участникам терапевтических взаимодействий следует иметь в виду, что многое в когнитивной, эмоциональной, мотивационной, ценностно-смысловой, коммуникативной и социальной сферах может быть безвозвратно утрачено. Кроме того, могут претерпеть существенные изменения формы, пути и механизмы актуализации, приобретения, использования и трансляции некоторых типов знаний и умений, а также важных параметров социального,духовно-психологического, религиозного и других видов опыта. При наличии серьезного эндогенного заболевания трудно четко и однозначно очертить временные рамки существования этой уникальной общей жизненной ситуации. И хотя социальная ситуация может не претерпевать внешне заметных изменений, однако она может стать реально «недоступной» для адекватного функционально-смыслового восприятия и понимания больным и его близкими. Именно благодаря тому, что появляются и нарастают системные изменения в основных психических процессах больного, можно говорить о структурной и качественной трансформации реальных возможностей адекватного функционирования в ситуации и эффективного совладания с ее типичными обстоятельствами и вызовами. Всё это повышает значение процесса отслеживания динамики изменений общего жизненного контекста, в том числе и для оценки факторов, механизмов, закономерностей, влияющих на параметры стабильности, устойчивости и длительности ситуации, являющейся, по сути, транзиторной, т.е. проходящей, многозначной и временной. Высокая степень неопределенности и неоднозначности всего, что способно определить изменения направления и содержания жизненного маршрута, усугубляется тем, что не до конца ясны механизмы, пути и возможности регулятивного и мотивационного действия прежде (до болезни) субъективно важных и действенных навыков, норм, ценностей и смыслов. Можно констатировать, что практически во все периоды течения болезни и даже в периоды стойкой ремиссии выбор первоочередных жизненных целей, механизмов и способов их достижения осуществляется больными без учета своих реальных возможностей. Кроме того, не всегда и не в полной мере используются реально доступные виды социально-психологического ресурса, в частности институционального.

Необходимость разработки оригинального интегрального подхода в работе с пациентами из этой уникальной среды обусловлена частотой реализации возможности несвоевременной и неожиданной актуализации у них (на разных этапах оказания им консультативной и терапевтической поддержки) роли и значения факторов, не имеющих непосредственного отношения к особенностям течения болезни. Актуальным и определяющим характер поведения и взаимоотношений может стать то, что связано или с общим жизненным самоопределением, или духовно-психологическими поисками своей личностной идентичности, или с интенсивностью и содержанием религиозных переживаний. Иногда многое определяет собственный индивидуальный стиль восприятия и интерпретации смысла и значения происходящего. Впрочем, в ряде случаев зависимость от внешних оценок и интерпретаций, от их интенсивности и категоричности может кардинально менять степень готовности и способности наших пациентов и членов их семей к формированию и поддержанию отношений конструктивного сотрудничества. Это касается не только вопросов психического здоровья или проблем адаптации, социально-психологического функционирования, но и того, что связано с процессами раскрытия содержания таких тем, сторон и обстоятельств жизни, как духовное, личностное, церковно-религиозное и некоторые другие виды самоопределения.

Больные и их ближайшее социальное окружение могут рассматривать большинство вопросов, задач и проблем веры и церков-но-религиозной жизни прежде всего в контексте своего особого, достаточно сложного представления о духовном здоровье, путях, механизмах и средствах его сохранения и укрепления. На разных этапах сотрудничества с пациентами, их родственниками, помощниками и наставниками нам приходится сталкиваться с неоднозначным влиянием этих параметров их восприятия на выбор ими структуры и формы взаимоотношений с медицинским персоналом, на содержание и даже динамику терапевтических процессов. Чрезмерная и однобокая сосредоточенность на изучении и исследовании больными и их окружением особых лечебных функций веры в сочетании с установкой на неукоснительное соблюдение «правильного» уклада церковно-религиозной жизни способны в ряде случаев обесценивать и блокировать возможности своевременного усвоения и использования ими возможностей клинической, информационно-консультативной, психосоциальной и психотерапевтической систем поддержки. Более того, как правило, не используются должным образом реальные возможности церковно-религиозной среды и накопленного в ней положительного опыта поддержки больного и его семьи при преодолении социальных и личностных последствий психического неблагополучия. Важно не забывать, что в некоторых социальных пространствах и особо значимых для наших пациентов куль-туральных группах вопросы формирования личностной идентичности могут пониматься упрощенно и однобоко. При анализе общего состояния жизни, эффективности прохождения разных этапов социализации могут недооцениваться и игнорироваться проблемы неизбежности и естественности активизации процессов экзистенциального и духовно-религиозного направлений поиска смыслов, целей и направлений жизненного самоопределения. Это приводит к игнорированию значения своевременного раскрытия содержания важных и во многом типичных жизненных тем различного масштаба и уровня сложности.

На сегодняшний день при организации комплексной поддержки психически больных с религиозным мировоззрением мы сталкиваемся с тем, что не до конца ясны и содержательно определены ключевые механизмы взаимодействия таких видов поддержки, как клиническая, психологическая и церковно-религиозная (в частности, пасторская). Технологические и процессуальные выстраивания их взаимоотношений на разных этапах диагностики, лечения и реабилитации нуждаются в уточнении и совершенствовании. Требуется решение вопросов, связанных с пониманием особенностей и реальных возможностей регулятивного и мотивационного влияния социальных, в том числе религиозных, норм, правил и ценностей в рамках сочетанного использования мер лечебной и реабилитационной поддержки конкретного человека. Можно утверждать, что, несмотря на признание особого значения институциональных форм влияния в повышении эффективности типичных клинических, социокультурных, религиозных и некоторых других факторов, альтернативы индивидуально ориентированной системе помощи и сопровождения нет. В каждом отдельном случае мы сталкиваемся с задачей структурирования или даже конструирования социального пространства уникального личностного функционирования. С целью расширения возможностей своевременного и эффективного раскрытия содержания важных тем жизни происходит актуализация и формирование практических знаний и навыков по установлению связей с важнейшими социальными пространствами и группами. Особое значение имеет степень полноты объема информации, уровень ее дифференцированности, структурированности и ранжированности по важности.

Можно говорить о том, что именно в связи с этими проблемами мы вынуждены активно и всесторонне исследовать и применять на практике приемы и модели эффективной помощи верующим больным с эндогенными расстройствами. Речь идет, в частности, о комплексе, направленном на формирование и поддержание у всех участников терапевтического сообщества приверженности правилам диалога. Отношения партнерства основаны на неукоснительном соблюдении права всех участников открыто и доверительно говорить о возможностях и необходимости повышения информационной и личностной компетенции. Особое значение это приобретает в контексте поиска путей решения наиболее актуальных вопросов, связанных с темами жизненной диагностики, лечения и влиянием на мотивацию и манеру поведения содержания индивидуальной веры, уровня и типа религиозности. Члены терапевтической команды учатся аргументировать выбор форм и методов диагностики, лечения,психотерапии и реабилитации, основываясь на профессиональных знаниях и понимании специфики религиозного контекста жизни конкретного пациента. Всё это помогает пациенту и его ближайшему окружению, в том числе и принадлежащему к церковно-религиозной среде, учиться слушать и слышать откровенное и обоснованное мнение врачей и психологов. Участники терапевтической команды учатся формулировать запрос на конкретные формы поддержки, говорить о своих ожиданиях и сомнениях.

Крайне важна последовательная информационно-разъяснительная психотерапевтическая поддержка верующих пациентов и членов их семей. Обычно она состоит из разных по интенсивности,длительности, целям и задачам этапов. Она носит пролонгированный характер и учитывает уровни реальной психологической готовности и подготовленности к сознательному партнерству в процессе лечения. Структура и параметры психологической готовности отражены в наших прежних публикациях по вопросам реабилитации больных с эндогенными расстройствами.

В большинстве учреждений, занятых вопросами лечения и реабилитации душевнобольных, отмечается острый дефицит специалистов, способных понимать и учитывать особенности влияния мировоззрения, некоторых ключевых положений веры и форм проявления религиозности на оценку причин болезни, на понимание важности обращения за специализированной психиатрической помощью. Однако зачастую именно своевременная и качественная характеристика специфики и широты спектра индивидуальных оценок, а также особенностей процессов выбора типа отношения и вариантов действия, их зависимости или независимости от общего контекста и конкретных реалий религиозной сферы жизни больного и его семьи имеют важное прогностическое значение. Интегральная оценка способности наших пациентов и их окружения осмысленно и ответственно реагировать на актуальные проблемы и вызовы в ключевых сферах и областях жизни, наличие запроса на получение поддержки позволяет терапевтическому сообществу оказывать им своевременную и адресную помощь. Это способствует предупреждению возникновения рисков социально-психологической и личностной дезадаптации, например при решении типичных возрастных и бытийных задач. Для любого человека важно формирование умений и навыков совладания с критическими, вызывающими стресс и фрустрацию обстоятельствами и событиями.

Анализ литературы, результатов психологических, социологических, клинических и других эмпирических исследований поведения в кризисных обстоятельствах, в том числе и при возникновении тяжелого заболевания, свидетельствует о том, что к религии обращаются как к одному из основных ресурсов преодоления неблагополучия и беды [10]. Следует также отметить, что в последнее время особое внимание уделяется неоднозначности и даже двойственности и противоречивости воздействия религии при психических заболеваниях [37, 40]. Всё чаще она рассматривается не только как источник жизненных и терапевтических ресурсов, но и специфических системных рисков [33, 34]. В контексте профилактики рисков личностной дезадаптации, с целью оптимизации мер лечения и поддержки верующих пациентов, нами на протяжении многих лет проводятся исследования реабилитационного потенциала некоторых событийно-тематических, функционально-смысловых, особым образом структурированных пространств их церков-но-религиозной жизни. Для этих пространств характерно то, что в каждом из них происходит развертывание одной или нескольких линий типичных событий, имеющих особые значение и смысл в контексте становления на индивидуальном уровне содержания веры, степени и типа религиозности. Последние выступают в качестве особых компонентов самосознания, мировоззрения, основы выбора личностью жизненной позиции и вариантов поведения в различных сферах социальной жизни, при раскрытии содержания ее основных тем.

В своих комплексных междисциплинарных исследованиях мы стремимся отслеживать факты, свидетельствующие о наличии у наших пациентов как типичных, так и специфических проблем в религиозной сфере жизни. Научный и практический интерес представляет проведение интегральной и одновременно дифференцированной оценки особенностей динамики влияния религиозной составляющей жизни на характер мироощущения, на различные стороны жизненного самоопределения, на выбор вариантов поведения при разрешении типичных бытийных проблем, на систему представлений о психическом здоровье, неблагополучии и болезни.

Субъективные представления о требованиях веры, так же как и уровень фактической религиозности личности, находят свое отражение не только в суждениях, но и в выборе форм активности в церковной среде и в других областях жизни. Речь идет о преобладании в содержании повседневного поведения действий и поступков, направленных прежде всего на реализацию мотивов и потребностей, прямо или косвенно связанных с процессами религиозного самоопределения и самоутверждения [25]. Это может стать серьезной проблемой и потребовать больших усилий для установления и поддержания содержательного терапевтического диалога.

Интересные результаты содержат данные нашего пилотного исследования особенностей реакции верующих пациентов и членов их семей на обсуждение проблем, касающихся параметров и критериев оценки психического здоровья, вопросов выбора форм участия в терапевтическом сотрудничестве. Спектр реакций на факт заболевания, содержание этапов формирования субъективной картины болезни зависит не только от степени преобладания в их интегральной оценке эмоциональной, когнитивной или поведенческой составляющей, но и от установки рассматривать многое из происходящего прежде всего через призму религиозных ценностей и смыслов. Целый ряд сбоев и изменений в планах, суждениях, в выбранной линии поведения представителей данной группы может быть обусловлен наличием у них склонности к неожиданному смешению проблем из разных сфер жизни, трудно сопоставимых между собой, отличающихся по уровню содержательной сложности и актуальности. Так, например, может происходить неожиданная смена смыслового ракурса восприятия и анализа системы отношений, связанных с конкретными жизненными обстоятельствами. В этих условиях многое из реально происходящего перестает анализироваться и оцениваться с позиций функционального, приземленного и прагматичного смысла. Религиозный контекст проявляет себя через разные формы своего воздействия на все стороны происходящего. Иногда это происходит постепенно и латентно, а иногда «вдруг» и неожиданно во всей полноте своих особых значений и смыслов. Спектр этих реальных изменений может отличаться содержательной глубиной и разнообразием форм, масштабов. Так, например, в ряде случаев важные знания и опыт успешного и содержательного экзистенциально-смыслового поиска могут быть блокированы чрезмерно обостренной реакцией на типичную проблематику обыденной жизни. Возможен вариант развития событий, при котором обычное, рутинное и монотонное, однако действительно неотложное будет внезапно воспринято лишь в контексте высоких идей, замыслов. Итогом может быть неожиданная и достаточно быстрая перестройка системы представлений, в том числе и связанных с восприятием болезни. Зачастую именно из-за явно несвоевременной и неуместной «интервенции» в сферу простого и повседневного бытия возвышенных и отвлеченных смыслов и представлений, никак не связанных с учетом текущего контекста, происходит изменение приоритетов в системе устоявшихся взаимодействий, способствующих благополучному разрешению жизненных задач в основных сферах.

В настоящее время среди пациентов, обращающихся за психиатрической помощью в Научный центр психического здоровья, имеет место значительное увеличение числа лиц, у которых в картине психических расстройств доминируют религиозно-мистические проявления. Кроме того, при сборе анамнестических данных, при анализе истории жизни у большинства пациентов выявляются периоды, в которых на характер жизненного самоопределения, на содержание эмоционально-волевой, мотивационной и смысловой активности повлиял интерес к культурно-исторической и религиозной традиции. Знание и опыт личного знакомства с религиозной традицией, как и общее представление о пространствах церковно-религиозной жизни, имеются как у верующих, так и у неверующих пациентов.

Кроме того, многие из ближайшего социального окружения наших пациентов считают себя верующими людьми. Они подчеркивают тот факт, что стремятся соблюдать требования веры, жить по нормам и правилам церковно-религиозного сообщества. В связи с этим следует отметить, что почти всем родственникам сложно справиться с фактом принятия психического заболевания и его последствий. Как правило, их прежний жизненный опыт столкновения со сложными обстоятельствами заставляет их ждать появления череды неожиданных вызовов, связанных с болезнью и способных нарушить весь привычный ход жизни семьи. Родственники из церковно-религиозной среды не составляют исключение из этого правила. Они ожидают, что развитие ситуации может предполагать пересмотр всей системы отношений, а также устоявшихся представлений о жизненных перспективах, о системе рисков и ресурсов. Для каждой из сфер и областей жизни характерно наличие системы типичных для нее событий, бытийных тем и даже вариантов возможного или ожидаемого поведения. Конечно, в каждом отдельном случае требуется раскрытие содержания и реализация смыслов и ценностей, связанных не только с требованиями и ожиданиями общего бытийного контекста данной конкретной сферы, но и обстоятельствами и темами своей собственной жизни. Выбор череды важных решений в ситуации столкновения с фактом диагностирования у родственника душевного заболевания всегда является сложным и, безусловно, индивидуальным «творческим» актом. Реакция на заболевание почти всегда неоднозначна и подвержена изменению, в ней можно выделить различные этапы. Так, например, на начальном этапе родственниками наших больных зачастую выбирается стратегия избегания целенаправленной и согласованной с врачом активности по прояснению широкого круга возможностей эффективного совладания с ситуацией. Членами семьи широко и эмоционально обсуждается тема уточнения меры вины за происходящее. И в то же время при принятии даже неотложных по-настоящему проблемно-ориентированных решений предпочтение отдается соблюдению моратория на активные действия. Они склонны не спешить с установлением истинного смысла и значения сложившейся ситуации как для самого больного, так и для содержания системы его социальных отношений. В качестве своей основной задачи они видят создание условий для восстановления, поддержания, сохранения основных параметров общей жизненной ситуации на «прежнем», «нормальном» и «приемлемом» уровне. Можно считать, что на определенном этапе активность, способствующая разрешению ситуации и выбору мер адекватной поддержки больного, блокируется из-за отсутствия у семьи готовности перестроить приоритеты и оценки в системе прежних семейных представлений. У многих преобладает стремление во что бы то ни стало сохранить и отстоять свое право на игнорирование медицинской составляющей происходящего. Для большинства из них крайне важным, но трудно достижимым становится приобретение умения осуществлять в ходе повседневного взаимодействия с больным дифференциацию особенностей влияния: болезни, возрастных, характерологических и личностных особенностей, а также целого ряда внешних факторов, в том числе и социокультурных, на их поведение, высказывания, эмоциональные реакции, способность критически относиться к психическому состоянию. При этом окружению наших пациентов свойственно подчеркивать почти прямую зависимость возникновения и особенностей течения заболеваний от духовно-религиозных факторов. Существенное влияние на систему доминирующих в этой среде жизненных установок, социальных ожиданий, требований, вариантов коммуникаций оказывает растущее в различных слоях общества понимание ценности и необходимости процесса возрождения культурно-исторических и религиозных традиций. Важно отметить широкое разнообразие уровней религиозности, духовности, степени и меры участия в религиозных таинствах. В обществе распространены разные представления о церковно-религиозной жизни, о ее нормах и правилах, о типах молитвы, о влиянии таинств. Они не всегда могут быть согласованы друг с другом. Зачастую нам приходится сталкиваться с преобладанием завышенных ожиданий и достаточно упрощенных, весьма наивных представлений по поводу положительного влияния факторов веры на все без исключения стороны жизни больного. У значительной части больных и их родственников выявляется склонность к избеганию по-настоящему открытого диалога, основанного не на эмоциональных реакциях, а на готовности к серьезному обсуждению всей информации, важной для эффективного терапевтического сотрудничества. Затруднена идентификация подлинных мотивов поведения. Важно, что это преобладание аффективных оценок, как и тенденция к прямому или скрытому уклонению от обсуждения проблем психического здоровья и болезни с медицинской точки зрения, может проявляться на любом из этапов лечения. Процессы, связанные с организацией эмоциональных и поведенческих реакций, почти не зависят от объективных событий, от результативности психофармакотерапии. Особую роль в становлении реальной системы взаимоотношений в текущих жизненных обстоятельствах начинают играть субъективные оценки происходящего, внутреннее отношение к нему. Достаточно широко распространено стремление к интерпретации ситуации в терминах веры, морали, этики, религиозных представлений. Более того, вера, уровень и степень религиозности, некоторые факторы церковной среды начинают рассматриваться прежде всего как лечебный ресурс, как совокупность технологий исцеления. На практике это приводит не только к избеганию комплексного и всестороннего терапевтического сотрудничества, но и к недооценке и даже игнорированию своего личного положительного опыта совладания с психическим неблагополучием [25, 43].

Вера, как важная часть мировоззрения, источник и механизм личностного самоопределения и развития, так же как и непосредственное участие в конкретных формах и видах церковно-религиозной активности, всё чаще начинают определять качество и содержание жизни в ее основных сферах и областях. Однако из-за недостаточной полноты системы представлений о реальных темах и вызовах жизни, из-за отсутствия чувствительности к изменению обстоятельств и социального контекста, пациенту и его окружению не всегда удается своевременно и эффективно использовать ресурсы веры и церковно-религиозного сообщества.

Система внутрисемейных взаимодействий и коммуникаций может выстраиваться вокруг ценностей и приоритетов, затрудняющих формирование устойчивых отношений содержательного, доверительного и конструктивного сотрудничества и взаимопомощи с целым рядом социальных институций и сообществ. У значительной части представителей данной группы в отношении возможностей современных психиатрических и психологических подходов и технологий преобладают либо амбивалентные оценки, либо стойкие недоверие и скептицизм. Это приводит к возникновению сбоев в отношениях терапевтического сотрудничества, к переоценке его смыслов и целей, к неоправданно поспешной неаргументированной смене ранее согласованных и зачастую достаточно успешных действий по поддержке больного в его усилиях по совладанию с состоянием и системным жизненным неблагополучием. В группе конфессиональной поддержки, в семейном окружении больного после снятия острой симптоматики, свойственной периоду обострения, зачастую возникают колебания и сомнения по поводу обоснованности обращения за психиатрической помощью. Происходит актуализация критериев оценки психического благополучия больного, в которых никак не отражены реальные достижения совместных целенаправленных и выверенных терапевтических усилий. Более того, достижение психического здоровья может противопоставляться состоянию духовного благополучия и роста. В системе представлений о текущей ситуации, ее главных требованиях и вызовах нет ясности и четкости. Часто желаемое выдается в них за действительное. В основе подобных оценок могут лежать предвзятые эмоционально, аффективно обусловленные реакции и суждения. Формируется дефицит конструктивного проблемно и тематически ориентированного общения с социально-поддерживающими системами. Одновременно отмечается снижение готовности к рефлексии и диалогу, проясняющему и общий смысл, и приоритетные задачи жизненной ситуации. Есть также проблемы с принятием личной ответственности за несоблюдение врачебных назначений, активное противодействие советам, предписаниям и прежним договоренностям. Зачастую не столько сама болезнь, сколько неизбежность и необходимость осмысленного и активного принятия содержания и технологии процесса лечения вызывают неприятие, явный или латентный протест, упорное сопротивление. Вследствие этого содержанием отношений больного с семьей, со значимыми людьми из церковной среды перестают быть проблемы терапевтического и реального бытийного сотрудничества с целью успешного и последовательного преодоления болезни, ее проявлений и последствий в основных сферах жизни при раскрытии содержания их ключевых тем. Важно отметить, что эндогенные психозы оказывает зачастую непосредственное и жесткое влияние на когнитивные, эмоционально-волевые, коммуникативные и поведенческие процессы. Однако деформация или даже утрата более или менее ясного представления о приоритетном и актуальном, о главных личностных смыслах, в том числе в контексте оценки возможностей реализации жизненных планов и проектов, могут быть связаны с субъективными факторами. Так, например, крайне значимы типы эмоциональных реакций, степень гибкости позиции представителей социального окружения, характер выбора ими системы критериев для интерпретации происходящего, для оценки степени его серьезности. Следует помнить, что оценки качества и содержания жизни, ее важнейших тем и событий, как и подход к анализу факторов, влияющих на перспективы, имеют у верующих больных свои динамические и содержательные особенности.

Всё это диктует необходимость продолжения целенаправленной системной междисциплинарной работы по практической реализации преимуществ разрабатываемого в отделении оригинального научно-практического подхода к изучению специфики проявления психической патологии у больных данной группы [4, 23, 25]. Очевидно, что более пристальное внимание должно быть уделено оценке механизмов и путей влияния совокупности внешних и внутренних религиозных факторов и феноменов на клиническую картину заболевания, на выбор стиля коммуникаций и взаимодействий в различных сферах жизни, на формирование внутренней картины болезни. Речь, в частности, идет о качественном анализе меры, уровня, степени и структуре религиозности.

В традиционных исследованиях с применением тестов и шкал трудно уловить то неповторимое индивидуальное, что во многом определяет тип, степень структурной и содержательной целостности и согласованности религиозности как системного динамического конструкта [3, 9, 29, 32]. В своей структуре этот конструкт имеет несколько тесно взаимосвязанных между собой уровней, в частности когнитивный, ценностно-смысловой, мотива-ционный, эмоционально-волевой, поведенческий и даже рефлексивный. Важно также исследование динамики изменений различных граней и параметров уровня психологической готовности пациентов и их ближайшего окружения к партнерскому сотрудничеству на основных этапах разработки и реализации проекта системной (медицинской, социальной и психологической) терапевтической помощи и сопровождения (общего и индивидуального). Открытость информации, новому знанию о многообразии конкретных способов поведения в обычных и трудных жизненных ситуациях в сочетании с готовностью использовать, а не обесценивать свой прежний личный опыт существенно расширяет поведенческий репертуар, адаптивные возможности. В церковно-рели-гиозной среде важное практическое значение имеет психологический феномен «долженствования», который зачастую выполняет функцию внешнего побуждения, регуляции и контроля по отношению к эмоционально-волевой, ценностно-смысловой, поведенческой сферам. Он может лежать в основе выбора варианта жизни по особым правилам и регламенту.

Этот феномен основывается как на требованиях и ожиданиях, связанных с ключевыми требованиями и положениями вероучения, так и с типами и вариантами их интерпретаций, распространенных в конкретной социальной среде, с ее бытовыми и культурными традициями и укладом обыденной жизни в разных ее сферах и областях. Наши многолетние исследования, в том числе и с активным использованием диагностического потенциала методов индивидуальной и групповой психотерапевтической, психокоррекционной и психообразовательной работы, убеждают нас в необходимости и даже неизбежности обращения внимания при работе с верующими пациентами прежде всего на характер их психической патологии, на ключевые параметры их общего жизненного контекста, позволяющие говорить о состоянии жизни и вместе с пациентом сформулировать «жизненный диагноз». Зачастую болезнь способствует формированию искаженной системы восприятия и оценки многих параметров, обстоятельств, влияющих и на повседневное функционирование, и на процессы планирования, целеполагания, мотивации и регулирования поведения и отношений. Желаемое может выдаваться за действительное. Уровень критики и самокритики может существенно понижаться и касаться всех тем и сфер жизни. Затруднен процесс формирования взвешенного и многогранного представления о болезни. Это влияет на своевременность и адекватность выработки тактики и стратегии жизни с болезнью, в условиях жизненной ситуации, изменившейся под ее воздействием и влиянием [11, 13, 20, 24, 25].

Именно в связи с этим следует указать на важность динамического исследования роли религиозности и определения ее характера, структуры, уровня и меры. Она, как уникальный системный динамический конструкт пространства внутренней психической жизни, имеет широчайший диапазон индивидуальных структурных, содержательно-смысловых и функциональных особенностей. Однако сложность и уникальность ее формирования, а также разнообразие, специфичность и неоднозначность характера ее влияния на разные стороны внутренней и внешней жизни требуют отдельного междисциплинарного научного исследования. Тип религиозности, ее основные функции, уровень, характер и формы ее влияния на выбор смыслов, ценностей важны для нас в контексте решения реальных проблем адаптации, восстановления, реабилитации. Религиозность, уровень духовности, наличие знания о смысле и формах церковно-религи-озной жизни, так же как опыт личного участия в религиозных таинствах, могут способствовать расширению возможностей наших пациентов в своевременном и эффективном раскрытии содержания основных тем своей жизни в разных ее областях. Вместе с тем еще раз подчеркнем, что получение информации о характере религиозности имеет для нас практическое значение. Это относится к профилактике актуализации специфических рисков личностной и социальной дезадаптации, и прежде всего связанных с возможностями противоречивой или даже искаженной интерпретации содержания положений и требований религиозной веры. Структура и содержание религиозности, так же как формы, пути и способы, интенсивность их проявления у пациентов одной и той же клинической группы, могут иметь характерные особенности, но могут и существенно отличаться.

По нашему глубокому убеждению, ни в каком серьезном научном исследовании нельзя игнорировать факт существования религиозных проблем у больных и возможности их системного влияния на общий ход жизни. Очевидно, что в ряде случаев динамика изменений религиозности в целом или отдельных ее сторон или параметров может выполнять функцию индикатора изменения психического состояния и быть одним из прогностических критериев становления ремиссии. Учет качественных и количественных параметров религиозности важен и необходим, однако главным основанием для дифференциации и распределения пациентов по группам внутри исследовательской когорты больных являются клинические показатели и характеристики. Наш многолетний опыт активного участия в реабилитационных (жизненно ориентированных) программах помощи верующим пациентам с эндогенными расстройствами позволяет сделать вывод о том, что любые результаты оценки и измерения уровня религиозности имеют относительную практическую ценность и свидетельствуют, скорее, о неких тенденциях, но не позволяют делать сколько-нибудь серьезные и долгосрочные прогнозы вне привлечения знания о клинической реальности. Однако это не означает, что можно и нужно игнорировать учет религиозного контекста, принижать его роль и значение в выборе комплекса интегральной терапевтической помощи и поддержки. Требуется знать и искать пути для более эффективного исследования форм, уровней и вариантов проявления религиозности как одного из важнейших феноменов процесса личностного самоопределения, источника эмоций, целей, мотивов, потребностей, положительных этических и эстетических переживаний. Вера и религиозность выполняют роль и функцию мощного мотивационного фактора. Они способны прояснить и структурировать представление об условиях, необходимых для успешного преодоления типичных жизненных трудностей и решения чрезвычайных задач, позволяют сохранять и развивать систему тематически и проблемно ориентированных отношений и взаимодействий с конкретными людьми и социальными институциями. При общем, обусловленном течением эндогенного заболевания, дефиците общения и взаимодействий, именно они помогают не терять понимания значения социально-психологического контекста, примиряться с чередой бытийных трудностей, потерь и обретений, осознавать их смысл.

Особую актуальность для данного контингента больных приобретают результаты их личного участия в творчески-поисковых реабилитационных программах по поиску путей, механизмов и вариантов практической реализации в «полевых», реальных жизненных условиях основных принципов системного междисциплинарного подхода. В этом подходе задачи восстановления личностных и функциональных возможностей, социальной реадаптации сочетаются с проблематикой творческого поиска и сотрудничества с целью развития и оптимизации общего и конкретных типов жизненного потенциала. Интеграция собственных технологий и методов с заимствованными из других моделей и концепций позволяет существенно расширить, сделать более гибкими и согласованными программы комплексного медицинского, психотерапевтического, консультативного, социального сопровождения. Пребывание в условиях «полевого» психотерапевтического и интегративного политематического жизненно ориентированного поискового сотрудничества позволяет приобрести опыт концентрации усилий, знаний, социальной поддержки и общих ресурсов на решении актуальных бытийных задач и не тревожиться по поводу прошлого и будущего. Появляются готовность и навык решать проблемы по мере их поступления и на основе ранжирования их по степени важности и неотложности.

Как показывают проведенные нами исследования, традиционные лечебно-реабилитационные методики малоэффективны у контингента эндогенных больных с религиозным мировоззрением. Это обусловлено преобладанием у многих из них тенденции к формированию и доминированию качественно иной структуры ценностно-смысловой, мотивационной, волевой, коммуникативной и других сфер личности. Это своеобразие находит свое отражение в отношении к болезни, здоровью, творчеству, в качественно ином подходе к самооценке, в выборе жизненных приоритетов, в организации системы социальных взаимодействий. Религиозная вера выступает у этих больных в качестве важнейшего смыслообразующего фактора, основы и источника для формирования и проявления личностной жизнестойкости, позволяющей принять и нести крест болезни. Однако при определенных условиях она может увеличивать риски дезадаптации. Среди методов социально-психологической и личностной реабилитации психически больных с религиозным мировоззрением наиболее эффективными оказываются формы и приемы социальной поддержки, активно использующие потенциал особых психологических атмосфер и специфических ресурсных факторов. Всегда можно обозначить круг конкретных и жизненно значимых факторов, обстоятельств и условий, которые прямо или косвенно связаны с ключевыми темами и видами активности, свойственными и церковно-религиозной среде в целом, и отдельным ее институциям. Имеются в виду уникальные по своим возможностям и формам воздействия на виды пространств, типичных для этой уникально организованной среды, а также особые, свойственные ей типы внутренней и внешней активности. Это, прежде всего, выбор молитвы, содержание процессов подготовки к ритуалам и таинствам, время и частота участия в них и в церковных службах, в конкретных видах паломничества и в информационно-образовательных программах.

Даже такой конструкт, как внутренняя картина болезни, который является отражением в психике больного совокупного представления о своей болезни, у представителей данного контингента зачастую имеет качественное своеобразие [3, 6, 25]. Обычно принято выделять различные уровни в восприятии болезни:

• уровень ощущений, чувственный;

• эмоциональный, связанный с видами реагирования на симптомы, на болезнь в целом, на ее последствия;

• интеллектуальный (когнитивный) уровень, связанный со знаниями, представлениями и размышлениями о причинах, последствиях, о прогнозе и т.п.;

• мотивационный уровень, тесно связанный с определенным типом отношения к своей болезни, с вариантами изменения стиля поведения, уклада и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья [14, 13, 16, 17].

Некоторые исследователи предлагают проводить качественный психологический анализ структуры и содержания субъективного отношения к болезни, опираясь на представление о следующих трех компонентах: эмоциональном, поведенческом,когнитивном:

• в эмоциональном компоненте представлен спектр чувств и переживаний, прямо или косвенно обусловленных болезнью и реакцией на всё, что связано с ней;

• поведенческий или мотивационно-пове-денческий компонент включает тактику и стратегию действий и поведения по преодолению и адаптации;

• в когнитивном компоненте отражаются знание о болезни, возможности по осознанию реальных рисков и ресурсов, связанных с ней, и отношение к прогнозу.

В концепции В.Н. Мясищева предполагается проведение психологической диагностики структурных и содержательных особенностей отношения к болезни и ко всему, что связано с ней. В частности, говорится о возможностях, связанных с использованием этих трех смысловых ракурсов. Однако при работе с нашим контингентом уже на начальном ее этапе требуется делать серьезные поправки на специфику системного влияния на все параметры и сферы бытия пациентов, а также на систему их субъективных представлений, установок и ожиданий ценностно-смыслового, духовно-психологического, церковно-религиозного контекстов жизни.

Следует помнить, что многие верующие имеют серьезный опыт регулярной, тематически структурированной рефлексии, направленной на анализ и оценку качественных характеристик общего состояния своей жизни и отдельных ее сторон. В основе этого типа рефлексивной активности лежат, как правило, религиозные мотивы и установки. Мы подчеркиваем этот факт потому, что контекст веры, церковно-религиозной жизни с ее ценностями, смыслами, вариантами, видами активности и особенностями выбора характера взаимодействий приобретает особую актуальность даже при достижении социально и личностно важных и неотложных целей. Иногда это находит свое реальное выражение в резком изменении содержания и динамики процессов формирования отношений терапевтического сотрудничества больного, родственников, врачей, психологов и священников. Терапевтический альянс и его основные цели могут быть внезапно обесценены актуализацией субъективно важных и значимых религиозных мотивов. Это может быть итогом сочетанных усилий и намерений как самого больного, так и его ближайшего социального окружения. Разумеется, что свой существенный вклад вносит, пусть и не всегда явное, скрытое, латентное изменение характера болезненной симптоматики. Так или иначе, но учет влияния специфических параметров субъективной стороны заболевания важен для выбора стратегии и тактики лечения, информационно-консультативного и психотерапевтического сопровождения пациентов с религиозным мировоззрением. Не всегда можно определить причины и механизмы возникновения и усугубления субъективно или объективно важных и значимых проблем религиозной жизни наших больных. Однако желательно своевременно замечать тенденцию к сбоям и иметь в виду их возможные последствия. В нашем случае при работе с верующими больными с эндогенными расстройствами имеет значение налаживание процедуры регулярного мониторинга за изменением амплитуды и широты спектра эмоциональных, мотивационных, смысловых, коммуникативных и поведенческих параметров как общей жизненной активности, так и религиозной. Это позволяет отслеживать динамику влияния процессов внутренней и внешней религиозной активности на выбор вариантов реагирования на заболевание, на масштаб переживания разных параметров психического неблагополучия, на формирование структуры и содержание внутренней картины болезни и на готовность к содержательному терапевтическому сотрудничеству. По нашему мнению, все участники терапевтического альянса должны быть знакомы с основными принципами и ключевыми параметрами построения информационно-аналитической системы комплексного сбора, обработки и использования мониторинговой информации. Это дает возможность, опираясь на согласованные критерии, оперативно отслеживать жизненно важные изменения в различных сферах, а также регулировать и совершенствовать комплекс мер конкретной и своевременной поддержки. Существенно также то, что в ближайшем окружении пациентов с религиозным мировоззрением могут быть как те, кто крайне чувствителен к вопросам веры и религиозности, так и те, кто нарочито игнорирует их, или просто безразличен к ним, или настроен скептически и даже воинственно. Именно поэтому такое место в работе врача, психолога, социального работника уделяется сфере личных отношений и взаимодействию с ближайшим окружением (родственниками, друзьями, коллегами). Важно знать, как пациент позиционирует себя в отношениях с ними, что определяет темы, содержание, интенсивность и глубину разных форм и направлений их фактического сотрудничества или противостояния друг с другом. Именно в этом контексте нас интересуют вопросы становления и проявления разных типов религиозной идентичности.

Приверженность вере, степень ее глубины в сочетании с уровнем активности в реализации мотивов, потребностей и установок, обусловленных актуальностью и напряженностью свойственных индивиду форм и тем религиозной жизни, могут иногда почти не влиять на течение болезни и не отражаться в интерпретации ее причин. Впрочем, и болезнь может не отражаться и не звучать в содержании религиозных поисков и переживаний. Однако возможны варианты сочетанного проявления болезни, веры и религиозности в содержании и структуре патологических переживаний, неадекватных эмоциональных реакций. Они могут определять амбивалентность суждений, оценок и лежать в основе нарушений поведения и системы отношений. Причем речь не обязательно идет о грубых нарушениях параметров восприятия, системы оценок и интерпретаций или уровня ценностно-мотивационных, смысловых аспектов веры и религиозности. Иногда всё это может быть определено психологическими терминами «своеобразие», «недостаточная зрелость», «недифференцированность», «рассогласованность» и «несбалансированность», проявляющимися на уровне чувств, эмоций, суждений и поступков. Авторы говорили либо о признаках «незрелого религиозного чувства», либо о внутренней «разъединенности», нездоровой духовности [43].

В комплексном подходе к реабилитации больных мы используем любые возможности поиска путей и механизмов снижения зависимости от оценочных стереотипов, ведущих к росту эмоциональной напряженности, предвзятости, аффективной конфронтации, к возникновению установки на избегание сотрудничества и осознанной ответственности. Прежде всего, мы обращаем внимание на динамику изменения процессов психологической готовности и подготовленности к выстраиванию относительно гибкого поведения в меняющихся условиях повседневного общения по поводу конкретных дел и задач. В этих обстоятельствах требуются как понимание контекста, так и стремление к поиску и принятию информационной поддержки. Особую ценность имеет приобретение опыта реальных взаимодействий в условиях возможности свободного выбора вариантов поведения. Это связано с устранением факторов, поддерживающих фиксацию на эмоциональном противостоянии, способствующих принятию решений на основе суждений, обусловленных аффектом. Для больных важен сам факт осознания и принятия возможности установления отношений реального тематического сотрудничества со специалистами, компетентными в вопросах диагностики проблем и выбора мер поддержки в процессе их преодоления. По нашему мнению, именно совокупность этих изменений является одним из важнейших признаков и маркеров становления ремиссии и способности к осуществлению нормальной (эффективной) жизнедеятельности.

Одной из важных форм внебольничной работы с нашими пациентами являются терапевтические поездки с организацией выездного летнего лагеря с длительным сроком пребывания. Подобные поездки предполагают создание различных групп-команд по реализации бытовых, паломнических, психотерапевтических задач. Данная деятельность мобилизует эмоциональный, когнитивный, духовный и волевой ресурсы пациентов. Чувство беспомощности, растерянности и бессилия перед болезнью уступает место реальной жизни со многими будничными, рутинными, но жизненно важными делами, занятиями и открытиями, оставляющими время и силы духовному поиску и росту. Болезнь и болезненные переживания перестают задавать тон во многих сферах обыденного социального взаимодействия. Проявления веры в практической жизни и поведении становятся соразмернее, гармоничнее, естественнее. Отдых, паломничество и работа в условиях терапевтической реабилитационной и жизненно ориентированной выездной сессии обладают мощным превентивным и психопрофилактическим эффектом.

Условия позволяют участникам поездки своевременнее и яснее формулировать, осознать и решать многие застарелые проблемы. Они учатся менять деструктивные стереотипы эмоционального и поведенческого реагирования. Изначально высокая и устойчивая мотивация к паломническим поездкам, к их ключевым целям позволяет пациентам преодолеть сложности, связанные со стойкими эмоциональными предубеждениями и поведенческими стереотипами. Это открывает возможности в приобретении новых знаний и навыков, необходимых для решения задач адаптации и жизнеобеспечения.

При проведении внебольничных (амбулаторных) форм психиатрической помощи душевно больным исключительно важное значение приобретает системный, междисциплинарный подход, а также качественное разнообразие средовых факторов (как социально-психологических, культурно-исторических, так и природных).

Уже в конце XIX века была показана высокая эффективность использования эмоционально-эстетического воздействия природного фактора (красоты природы, шума леса, воды, пения птиц, великолепия пейзажей) в целях медико-социальной и личностной реабилитации пациентов с психическими расстройствами. Наши собственные многолетние научно-практические исследования убедительно доказывают, что взаимодействие человека с природой является эффективным инструментом социальной реадаптации, улучшения качества жизни, формирования альтруистического мировоззрения, восстановления внутренней гармонии и равновесия, личностной целостности. Эффект сочетанного влияния факторов и условий, различающихся по качеству, интенсивности и иным параметрам, имеет, как правило, выраженный, однако не всегда предсказуемый по форме и степени выраженности мультипликативный эффект. Многое зависит от продуманного и обоснованного выбора территории, на которой может быть реализован в реальных полевых условиях конкретный реаби-литационно-оздоровительный, психопрофилактический, жизненно ориентированный проект.

Состав и основные психологические особенности нашего контингента, включая ключевые параметры их повседневной жизни, а также структурные и содержательные особенности их ожиданий и запросов по поводу форм поддержки и помощи определили наш выбор в качестве рекреационной и «терапевтической» площадки о. Валаам.

Необычайная красота северной природы Валаамского архипелага, суровая строгость ландшафтного рельефа, богатое культурно-историческое наследие и мощное влияние духовно-религиозного фактора формируют уникальную неповторимую целительную атмосферу острова, обладающую чрезвычайно мощным терапевтическим потенциалом воздействия на психическое и духовное состояние человека. Кроме того, особого внимания и восхищения заслуживает умение основных субъектов ответственности и хозяйствования на о. Валаам создавать для всех приезжающих на остров духовно-психологическую атмосферу живой творческой сопричастности процессу практического, умного, взвешенного и «экологичного» возрождения и развития религиозных, культурно-исторических, в том числе и при-родно-охранных, традиций.

Нужно иметь в виду, что у многих верующих накоплен большой опыт активной духовно-психологической интроспекции. Он связан с систематическим и целенаправленным анализом влияния стремлений, интересов, общей структуры и направленности мотивационно-потребностной сферы на качество и состояние жизни. Для большинства наблюдаемых нами больных характерно наличие стремления к поиску духовно-религиозной,социально-пси-хологической помощи и поддержки. Однако форма этих запросов, степень их содержательной обоснованности носят зачастую отвлеченный характер. Он чаще всего никак не связан с системным видением конкретного жизненного контекста. Как правило, речь идет о спонтанном, полном противоречий поиске путей и средств решения задач по прояснению, сохранению и укреплению своей личностной и религиозной идентичности. Представления о реальных видах социальной и консультативно-психологической поддержки, об их содержании слабо дифференцированы и противоречивы. Существует также определенный конфликт между приверженностью к настойчивому поиску подтверждения лечебной эффективности религиозной веры, конкретных форм проявления религиозности и формированием системы аргументов в пользу важности и неизбежности обращения за специализированной психиатрической помощью. Необходимость и важность этого обращения обставляется большим количеством условий, например, может быть сделан акцент на обязательном обозначении врачом конкретных сроков приема психофармакологических препаратов. Конкретные мотивационные тенденции, которые оказывают реальное влияние на выбор стиля поведения, формы и содержания взаимодействий, могут зависеть не столько от решения задач жизненной адаптации или развития, сколько от потребностей и установок, связанных с проблематикой уточнения и укрепления параметров личной веры и религиозности. Хотя способность сосредоточиться на функционально-смысловом анализе происходящего ослаблена, однако она может быть актуализирована.

В условиях реабилитационных поездок больные на практике проявляют у себя способность к участию к раскрытию разных тем социальных взаимодействий, инициативу и активность в многообразных актуальных и конкретных жизненных проектах. Происходит преодоление дефицита чувства сопричастности и последствий субъективного ощущения общего бытийного неблагополучия. Подвергаются серьезному изменению проявления системной депривации в субъективно и объективно значимых сферах и областях жизни. Участники поездки начинают рассматривать функции веры и религиозности в контексте поиска и реализации конкретных ценностей, целей и смыслов своей собственной повседневной жизни. Зачастую они как бы заново открывают для себя факт существования многочисленных бытийных тем и разнообразие вариантов раскрытия их содержания. Приверженность вере всё чаще начинает согласовываться с приверженностью к многогранной, достойной и ответственной социальной жизни в сотрудничестве с другими. Вера и религиозность, а также связанная с ними активность становятся источником эмоций, мотивов, потребностей и намерений, далеко выходящих за рамки взаимодействий в пространстве церковной жизни. Достаточно естественно и спонтанно начинают подниматься вопросы о роли и функциях лекарственной терапии, в том числе и как действенного средства профилактики рецидивов, купирования острых состояний и сохранения важных функциональных возможностей. Этому во многом способствует наличие широчайшего диапазона разнообразных по форме, сложности и интенсивности естественных сюжетно-ролевых взаимодействий в реальных жизненных условиях и обстоятельствах. Накапливается уникальный эмпирический материал. Существуют все условия для всестороннего, тематически структурированного обсуждения, уточнения проблем, задач и коррекции целей и действий. Однако мы всегда имеем в виду неизбежность проявления конфликта интересов между неспособностью справиться с острым проявлением психического заболевания без медицинской помощи и приверженностью интерпретировать проявление его симптоматики прежде всего с позиций личной религиозности. Опора на предвзятое восприятие позиций церковно-религиозного сообщества в отношении решения проблем психического здоровья с помощью специализированной клинико-психологической помощи в условиях доверительного терапевтического диалога достаточно быстро проявляет свою несостоятельность.

Литература

1. Абрамова Ю.Г. Психология среды: источники и направления развития // Вопросы психологии. — 2005. — № 2. — С. 130-135.

2. Анциферова Л.И. Психология повседневности: жизненный мир личности и «техники» ее бытия. Психология социальных ситуаций. — СПб.: Питер, 2001.

3. Бахтояров С.Е. Латцердс Н.В. Внутренняя картина болезни в терапевтической практике // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы междунар. науч. конф. -Челябинск, 2012.

4. Борисова О.А., Гусев В.В., Дробашенко Т.Г., Пятницкая Л.Н., Слоневский Ю.А., Комисарова С.А. Опыт конфессионально-ориентированной реабилитационной работы с психическими больными, основанной на анализе их религиозного мировоззрения // Консультативная психология и психотерапия. — 2010. — № 3. -С.176-187.

5. Василюк Ф.Е. Типология переживаний критических ситуаций // Психол. журн. -Т. 16, № 5. — с. 104-114.

6. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://bekhterev.ru/content/42/2005_pdati. pdf.

7. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. -СПб.: Питер, 2001.

8. Гусева О.В. Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств: интеграция образовательного, когнитивно-поведенческого и психодинамического подходов: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2013.

9. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

10. Копейко Г.И. Психопатологические и клинические особенности фазно-депрессивных расстройств при биполярном аффективном расстройстве юношеского возраста // Сборник материалов научно-практической конференции «Депрессии. Клиника, возрастной аспект, терапия». -М., 2013.

11. Клиническая психология: учебник / под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2002. — 960 с.

12. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. — М.: изд-во МГУ, 1991.

13. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология: учебник. -2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 416 с.

14. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. — 4-е изд. — М.: Медицина, 1977, — 111 с.

15. Мелехов Д.Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни // Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. — М., 2003. -С.12-61.

16. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: изд-во МГУ, 1987. — 169 с.

17. Нуллер Ю.Л. Структура психических расстройств. — К.: Сфера, 2008. — 128 с.

18. Олейчик И.В. Депрессия, от надежды к уверенности. Информация для пациентов и членов их семей [Электронный ресурс]. — Режим доступа: // http://www. psychiatry.ru/stat/122.

19. Пашковский В.Э. Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями: краткое руководство для врачей. — СПб.: ИД СПбМАПО, 2006. — 144 с.

20. Поляков Ю.Ф., Хломов Д.Н., Слоневский Ю.А. Место психологической коррекции в процессе реабилитации больных шизофренией // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1987. — № 7. — С. 1059-1064.

21. Райгородский Д.Я. (редактор-составитель). Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. -Самара: ИД «БАХРАХ», 1998. — 672 с.

22. Тиганов А.С., Снежневский А.В., Орловская Д.Д. и др. / под ред. А.С. Тиганова Руководство по психиатрии. В 2 томах. -Т. 1. — М.: Медицина, 1999. — 712 с.

23. Слоневский Ю.А., Поляков Ю.Ф. Психологическая коррекция и психотерапия в психиатрии // Медицинская (клиническая) психология: традиция и перспективы (коллективная монография к открытию Всероссийской юбилейной научно-практической конференции) (Москва, 14-15 февраля 2013 г.) / под общей ред. Н.В. Зверевой, И.Ф. Рощиной. — М., 2013. — С. 67-78.

24. Слоневский Ю.А., Бильжо А.Г., Владимирова Т.В. Характеристики организации

психосоциальной и трудовой реабилитации больных с юношеской шизофренией (клинико-психологическое изучение малопрогредиентных форм с благоприятным исходом) // Невропатология и психиатрия. — 1988. — Т. 8. — С. 101-108.

25. Слоневский Ю.А. Пространства психотерапевтического поиска // Символ-драма. — 2011. — № 1 (6). — С. 14-37.

26. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http:// ncpz.ru/lib/54/book/2.

27. Тиганов А.С. Общая психопатология: курс лекций. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 128 с.

28. Тиганов А.С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http:// www.psychiatry.ru/lib/1/book/5/chapter/1.

29. Тхостов А.Ш. Психология телесности. -М.: Смысл, 2002. — 287 с.

30. Франкл В. Психотерапия и религия. -СпБ., 2000.

31. Хломов Д.Н., Слоневский Ю.А., Владимирова Т.В. и др. Применение методов психологической коррекции для профилактики социальной дезадаптации и оптимизации социального функционирования: методические рекомендации (под рук. М.Я. Цуцульковской, Ю.Ф. Полякова). -М.: Изд-во НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, 1987. — 21 с.

32. Шапарь В.Б., Шапарь О.В. Практическая психология. Проективные методики. -Ростов н/Д: Феникс, 2006.

33. Яворски Р. Способы преодоления стресса у лиц с разным типом религиозности // Психология. — 2008. — № 3 (56). — С. 105.

34. Frgyle V., Furnman A., Graham J.F. Social Situations. — Cambridge Univer. Press, 1981/-r/14-26/.

35. Baetz, Marilyn. Религия и психиатрия: от конфликта к консенсусу / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). — Т. 12.- № 1. — С. 35-36 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http:// psychiatr.ru/magazine/wpa/29.

36. Dein, Simon L. Религия и психическое здоровье: вклад антропологии / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). — Т. 12.- № 1. — С. 31-32 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://psychiatr.ru/magazine/wpa/29.

37. Greenberg, David. Религия и психическое здоровье: обоюдоострый меч или животворящая медицина? / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). -Т. 12.- № 1. — С. 37-38 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://psychiatr. ru/magazine/wpa/29.

38. Hansdak, Samuel George; Paulraj, Raja. Не причиняем ли мы вред упущением? Обращение к религиозности психически больных / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). — Т. 12.- № 1. -С. 36-37 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://psychiatr.ru/magazine/ wpa/29.

39. Huguelet, Philippe; Mandhouj, Olfa. Оценка духовности пациента как часть стандартного психического обследования: проблемы и следствия / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). -Т. 12.- № 1. — С. 32-33 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://psychiatr. ru/magazine/wpa/29.

40. Lуpez- Ibor JR, J.J.; Lуpez-Ibor, M. Ines; Gonzalez-Vives, S.; Garccia-Albea, J. Распутывание сложностей в отношениях между религией и психиатрией / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). — Т. 12.- № 1. — С. 39 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://psychiatr. ru/magazine/wpa/29.

41. Magnusson D. (University of Stockholm). A Psychology of situations // Toward a Psychology of Situations: An Interactional Perspectives. — New Jersey: Hillstate. -1981. — P. 13-21.

42. Moreira-Almeida, Alexander. Религия и здоровье: чем больше мы знаем, тем больше мы должны узнать / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). -Т. 12.- № 1. — С. 34-35 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://psychiatr. ru/magazine/wpa/29.

43. Pargament, Kenneth I.; Lomax, James W. Понимание религии и обращение к ней лиц, страдающих психическими заболеваниями / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). — Т. 12.- № 1. -С. 23-29 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://psychiatr.ru/magazine/ wpa/29.

44. Praag, Herman M. Религиозность, качество личности, с которым стоит считаться в психиатрии / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). — Т. 12.-№ 1. — С. 30-31 [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://psychiatr.ru/ magazine/wpa/29.

45. Rudnick Abraham. Psychotherapeutic effects of religion // 1997. — № 6 . — Р. 576-577.

46. Verhagen, Peter J. Для обсуждения «сложной» проблемы требуется четкое руководство / под ред. Борисовой О.А // World Psychiatry (на русском). — Т. 12.- № 1. -С. 40 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://psychiatr.ru/magazine/ wpa/29./

Religious context as a factor in the choice of the principles of integrative organization consultative and diagnostic and rehabilitation work of the psychologist in the clinic endogenous psychoses. Part 1

Y.A. Slonevskii Branch specific forms of mental pathology

FGBNU NTSPZ

It is shown that the «religious» resources and risks, along with the type of psychopathological disorders can determine the direction of research and development of new compositional and thematic areas, event and consultative and diagnostic psychological support and rehabilitation. The experience of practical work in a team of specialists. Clarifies the objectives, perspectives, themes of scientific and practical options for integrative projects and models of personalized psychological support. It is alleged that by working in a specific «field» extended repertoire of standard diagnostic procedures with a view to format the typical life, events, trials and challenges, including those that are due to socio-psychological, religious, age and psychopathological features. The ways, forms and mechanisms of influence on the willingness of a therapeutic cooperation such phenomena as personal faith, the type and measure of religiosity, as well as some types of activity in the church

and religious environment. A special place in the system project for patients related to the environment, take «event-themed rehabilitation of the expedition.» Indications, purpose and importance of the use of the original method dialogic functional-semantic analysis. Labeled place psychodiagnostic procedures at different stages of a single and coherent set of integrative measures to help and support. Substantiates the value of comparing two lines of research foundations to create diagnostic and correctional facilities of general and personalized support in the implementation of rehabilitation programs for members of this cohort of patients. It stressed the importance of understanding the professional attitudes and readiness to observe the subjects of team cooperation framework and the limits of their competence.

Keywords: space of faith and its core topics, events, search for meaning and psychotherapy, religious experience and the types of personal competence, compositional and thematic approach in building a series of psychotherapy sessions, consultative and diagnostic dialogue event-themed rehabilitation «expedition», formatting problems functional and semantic analysis, transient living situations, types of identity and religion as a special property of the person and the quality of life and the basis of its self-determination, risks and resources of the church and religious life, of the range of contexts consultative and psychotherapeutic research, comprehensive diagnosis of life, and levels of psychological preparedness preparedness therapeutic cooperation, the share of individual religiosity in consciousness, outlook and its degree of severity and manifestations in behavior and self-determination options, range «regulations» and «crisis» failures and problems in the development of the type of religiosity, in the formation of «a set of his» stable forms activity in the Church and religious life and his relationship with psychopathological processes.