Сборник конференции в PDF
Магай А.И., Казьмина Е.А. Казьмина О.Ю.
ФГБНУ Научный центр психического здоровья, Москва, Россия
Помощь больным с двойными диагнозами, имеющими расстройства поведения в результате эндогенного психического заболевания и коморбидной наркотической зависимости, представляет особую трудность в виду особенностей течения и патоморфоза клинической картины заболевания.
Исследователи отмечают, что на полиморфизм клинических симптомов у таких больных влияет патоморфоз «классической» картины заболевания, возможность возникновения атипичных и скрытых форм течения (Смулевич А.Б. 1997, Чирко В.В., 2002, Бохан Н.А., 2009). Лечение и реабилитация больных требует использование комплексного подхода, который сочетает в себе медико-биологический (терапевтический) компонент (Ерышев О.Ф., 2011, Тульская Т.Ю., 2003), психосоциальные методы и технологии помощи (Hudolin V., 1994, Дудко Т.Р., 2003, Гурович И.Я. с соавт., 2004).
Современные представления о целостной четырехчастной биопсихосоциодуховной модели помощи больным с расстройствами поведения включают важное духовное измерение. Под духовно-ориентированной терапией нами понимается включение религиозных убеждений и практик в процесс помощи больным (Verhagen P., 2017). В многообразии религиозного опыта трудно найти какую-либо психофизическую обусловленность, в то же время «непосредственная уверенность, философская разумность и нравственная плодотворность» свидетельствуют об истинности религиозных воззрений (James W., 1902). Применение функционального подхода к исследованию религиозности позволило на основании изучения религиозных ориентаций выделить внешнюю и внутреннюю религиозность (Allport G.W., 1967). Соответствующие типы религиозности оказывают непосредственное влияние на поведение человека. От особенностей формирования религиозной идентичности во многом будет зависеть поведение эндогенных психических больных на этапе манифеста психического заболевания и последующей ремиссии (Ениколопов С.Н., Казьмина Е.А., 2019). Особенности психологического и социального взаимодействия больных с психическими расстройствами будет оказывать влияние как на психосоциальную реабилитацию (Борисова О.А., Казьмина О.Ю., Копейко Г.И., 2016), так и определять духовно-ориентированный компонент комплексной реабилитации эндогенных психических больных с наркотической зависимостью (Бабурин А.Н. с соавт., 2017). Таким образом, как внешние формы религиозного поведения, к которым необходимо отнести внешнюю обрядовую религиозную жизнь, соблюдение канонов и догматов вероучения, участие верующих в жизни религиозной общины, проявляющееся в их сплоченности, участии в совместном общении, взаимопомощь, эмоциональной поддержке и сочувствии, так и содержание внутренней религиозности, связанное не столько с внешним соблюдением традиций и обычаев религиозной жизни, сколько с осознанным отношением к совершению религиозных действий, ценностное и мировоззренческое принятие вероучительных догм и канонов, «сердечное» отношение к религиозным правилам, будут являться предметом рассмотрения в духовно-ориентированной терапии.
Создание условий для изменения как внешних проявлений религиозности, сопровождающееся освоением новых форм поведения и механизмов разрешения внутренних личностных конфликтов и противоречий, так и развитие внутреннего религиозного чувства является, на наш взгляд, задачей духовно-ориентированной терапии. В этом видится содружественность терапии с естественным процессом духовно-нравственного совершенствования человека. Гармонизация различных форм религиозной жизни может осуществляться в результате получения больным дополнительных знаний и опыта с выработкой новых механизмов религиозного совладания (Pargament K., 1997, Копейко Г.И. c соавт., 2019).
Другим важным направлением работы является «сердечное», глубинное преобразование личности, которое может быть достигнуто через «прощение» (понимается согласно модели REACH прощения: R – вспомни об обиде, E – посочувствуй обидчику, A – альтруистический дар, С – выбор прощения, H – удерживание прощения) (Worthington E. L., Jr. & Sandage S. J., 2016, Ферхаген П., 2019). Значимость представляет добровольный активный отказ от собственных желаний и действий в пользу того, что считается соответствующим Божией воле (Wong—McDonald, A., Gorsuch, R. L., 2000).
Клинический случай.
Пациентка православного мировоззрения, длительное время страдающая эндогенным психическим заболеванием с коморбидной полинаркоманией, неоднократно получала лечение в клинике ФГБНУ НЦПЗ и находится на постоянном приеме поддерживающей терапии (кветиапин, эсциталопрам, депакин) (подробно разбор представлен в сборнике научно-практической конференции «I Кандинские чтения», посвященной 170-летию со дня рождения В.Х. Кандинского, Чита, 6-7 июня 2019 года).
Ремиссия после стационарного лечения имела различную продолжительность от 6 месяцев до года. На фоне лечения отмечался социальный регресс – больная не имела постоянного места работы, личные отношения были ограничены кругом семьи и ближайших знакомых. Попытки больной профессиональной реабилитации на должностях, требующих высокой степени ответственности и коммуникативной активности (кредитный менеджер в банке, операционист в отделении банка) сопровождались рецидивом наркотической зависимости и обострением психической симптоматики.
Длительная духовно-ориентированная терапия в рамках комплексной конфессионально-ориентированной реабилитации была направлена на создание реалистичного образа собственного «Я», привлечение продуктивных стратегий религиозного копинг-поведения с опорой на личностно-значимые духовные ценности и изменение интерпретации ситуации, как поддающейся контролю. В беседах в рамках групповой работы усилия терапевта были направлены на трансформацию ценностных ориентаций больной, коррекцию межличностных отношений в рамках семейной системы, создание позитивного образа Бога.
На фоне проводимой терапии и групповых реабилитационных занятий отмечался период ремиссии на протяжении 6 месяцев. Больная согласилась на пребывание в течение недели в условиях православного монастыря. Предшествовавший этому пятилетний отказ был мотивирован страхом перед «трудовыми послушаниями» и «тяжелыми условиями жизни на приходе». В дальнейшем у больной возник конфликт с исповедовавшим ее приходским священником, который «запретил причастие» в результате «серьезных грехов, которые она не исправляла». Больная испытывала сильную обиду на священника, чувство, что «Бог ее наказывает». Под влиянием внутренних противоречий больная вновь злоупотребила алкоголем, в то же время призналась на группе в совершенном действии, сказав, что «не желает продолжения алкоголизации». После групповых рекомендаций больная попросила прощение у близких за случившийся алкогольный рецидив, а также исповедовалась у окормляющего терапевтическую группу священника, в дальнейшем смогла причаститься Святых Таин, а в последующим исправить «греховное поведение». В настоящее время устроилась на работу в таксомоторный парк диспетчером.
Результаты.
Духовно-ориентированная терапия у эндогенных психических больных с коморбидной наркотической зависимостью предполагает необходимость использования в комплексной терапии и реабилитации религиозных практик и мировоззрения. Организованная в условиях стационара терапевтическая группа предлагает пациентам обращаться к инструментам и методам, которые находятся за пределами профессиональных психотерапевтических границ. В работе с верующими больными хорошо себя зарекомендовали технологии, связанные с использованием религиозных копинг-стратегий и модели «прощения», в осуществлении которой принимали участие как представители профессионального сообщества, так и священнослужители.