Записки практикующего приходского врача – психиатра
Магай Андрей Игоревич – врач психиатр-нарколог, младший научный сотрудник ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», заместитель председателя Правления по научно-аналитической работе Межрегионального общественного движения в поддержку семейных клубов трезвости (МОД СКТ), http://modskt.pravorg.ru/
Вторая статья из цикла статей практикующего врача-психиатра, посвященного вопросам оказания помощи прихожанам, столкнувшимся с проблемами психического здоровья.
Основные принципы оказания психиатрической помощи больным с религиозным мировоззрением
Для целостного осмысления проблемы помощи психически больным людям с религиозным мировоззрением необходимо обратиться к опыту научных исследователей и специалистов в области психического здоровья, посвятивших свою жизнь решению этой задачи.
Таким выдающимся в отечественной психиатрии ученым является Дмитрий Евгеньевич Мелехов, один из основоположников отечественной социальной психиатрии. Благодаря трудам Д.Е. Мелехова была создана служба специализированной трудовой экспертизы и организационных форм, направленных на восстановление и поддержание социальной адаптации и реабилитации больных шизофренией. Им были проведены фундаментальные исследования по проблеме клинического и социального прогноза при психических заболеваниях, разработаны такие понятия как «функциональный диагноз», «тип течения» и «стадии течения» болезни, типология ремиссий, сформулирована концепция необратимости – компенсации нарушений личностного склада при шизофрении.
Не менее значительной является биография этого замечательного ученого, который, будучи сыном потомственного священника Рязанской губернии Евгения Петровича Мелехова, претерпел в 30-егоды годы XX века арест по обвинению в участии в христианском студенческом кружке и был обвинен в контрреволюционной деятельности. По счастливому стечению обстоятельств дело было прекращено, а начинающий ученый был освобожден из под стражи.
Фундаментальным трудом для понимания обсуждаемых нами в этой статье вопросов является его монография «Психиатрия и проблемы духовной жизни», неоднократно изданная в 80-90-х годах XX века. Весьма характерной является цитата из этого произведения: «Моя основная сфера — каждодневный труд, как у монаха монастырское послушание… Трудиться значит молиться: Laborare est оrare — так говорили в средние века…», из которой явственно следует, как глубоко осмысленная научная работа и многогранная практическая деятельность сочетались в этом человеке с верующей душой, направленной на служение людям на основе христианских ценностей.
Свои научные изыскания Д.Е. Мелехов строил на святоотеческом православно-антропологическом понимании личности[1]. «Когда три сферы человеческой личности – дух, душа и тело, находятся в согласии, в гармонии друг с другом, что достигается только при условии преобладающего влияния сферы духа, можно говорить о здоровье», считал выдающийся ученый [2].
В случае нарушенного функционирования психической сферы, ассоциированной с душевно-телесной деятельностью, могут возникать психические расстройства, которые будут квалифицироваться как естественные болезни от природы, причиной которых является то или иное повреждение в обмене веществ. Чаще всего к таким заболеваниям относят шизофрению, а в случае нарушений в чувственной, или аффективной сфере – маниакально-депрессивный психоз (МДП), биполярные аффективные расстройства и др. В соответствии с этим психическую болезнь телесно-душевной сферы лечит врач-психиатр (невролог, психотерапевт и др.), в то время как болезнь духовной сферы является зоной профессиональной компетентности священника. И в этом представления современной науки согласуются с позицией Церкви, изложенной в Основах социальной концепции Русской Православной Церкви[3].
Относительно религиозных переживаний у психически больных Д.Е. Мелехов считал, что они могут носить двоякий характер: такие переживания могут возникать в случае патологии непосредственным отражением симптомов болезни, а с другой стороны — быть проявлением здоровой личности, и тогда, даже при наличии болезни, религиозная вера помогает больному сопротивляться болезненному процессу, приспособиться к нему и компенсировать дефекты, внесенные болезнью в его личность.
Исходя из подобной дихотомии в понимании религиозности и нарушений психического функционирования, развивая идеи Д.Е. Мелехова, современные исследователи подчёркивают особую важность различения у душевнобольных религиозных переживаний как признака болезни («ложной мистики») и религиозных переживаний как проявления «положительной здоровой мистики», что является мощным терапевтическим фактором в борьбе с болезнью. С другой стороны является равно недопустимым со стороны врача «сходу трактовать всякое религиозное переживание как патологию», а со стороны священника — рассматривать все случаи душевного расстройства как проявление «особых духовных состояний (бессодержимости)»[4].
С позиции медицинской парадигмы своевременное оказание современной психофармакотерапевтической помощи с привлечением психотерапевтических пособий и методик психосоциальной реабилитации помогает восстановить оптимальное функционирование психической деятельности. Этому способствует, как выше было отмечено, нормализация проявлений естественной душевно-телесной сферы жизни человека. В то же время задачей священника при выявлении психического расстройства является побуждение больного к врачебному обследованию и в случае необходимости – к систематическому лечению. Богатый опыт духовной жизни священнослужителя может помочь больному в борьбе с болезнью, священник может способствовать критическому осознанию больным своего поведения и преодолению им аномалий своего характера.
Образовательные программы для священников в области психиатрии
Многогранность личности Д.Е. Мелехова нашла отражение в том, что еще в далекое советское время им была предложена концепция курса “Пастырская психиатрия” для студентов Духовных академий и семинарий. Необходимость правильного освящения курса психической патологии в программе подготовки священнослужителя в настоящее время приобретает все большую актуальность. Умение различать признаки психического расстройства и выстраивать правильную стратегию в духовном окормлении психически больного человека может иметь решающее значение в оказании ему адекватной помощи[5].
В настоящее время профессором кафедры практического богословия ПСТГУ, д.м.н. В.Г Каледой разработан и активно реализуется специальный курс «Пастырская психиатрия»[6]. В ПСТГУ на протяжении многих лет будущим пастырям преподаются общие представления о симптомах и синдромах психических болезней, происходит обучение распознаванию типичных признаков психических расстройств. Будущие священники на основе клинических наблюдений за душевнобольными стараются дифференцировать духовные и душевные заболевания, происходит обсуждение принципов пастырской тактики при тех или иных конкретных проявлениях психической патологии. Крайне важно, чтобы будущий пастырь был соориентирован в юридических вопросах обращения за психиатрической помощью, включая показания для недобровольной госпитализации.
На базе Московской Духовной академии и семинарии и в Сретенской Духовной семинарии курс «Пастырской психиатрии» преподается заместителем директора по научной работе ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», к.м.н. Г.И. Копейко. Исходя из понимания стоящих перед будущими священниками задач, учебная программа «Пастырской психиатрии» представляет собой междисциплинарный курс об основных проявлениях, закономерностях течения, причинах возникновения психических заболеваний и особенностях пастырского душепопечения страдающих ими лиц, а структура занятий предполагает как лекции, так и практические занятия с демонстрацией и разбором больных.
Опыт московских духовных школ подхвачен и региональными образовательными духовными центрами. Не вызывает сомнения, что, привлекая опыт профессиональных специалистов, уже длительное время работающих в области подготовки будущих пастырей по психиатрии, социальная диакония Русской Православной Церковью сможет достичь необходимого качественного уровня. Важным шагом в этом направлении являются совместные встречи представителей психиатрической науки и социального церковного сектора. Так, в 2017-2018 годах на базе НЦПЗ прошли ряд круглых столов, в которых приняли участие директор и ведущие специалисты ФГБНУ НЦПЗ (Т.П. Клюшник, В.Г. Каледа, Г.И. Копейко), а также руководитель Синодального отдела по церковной благотворительности и социальному служению епископ Орехово-Зуевский Пантелеимон и духовенство. В ходе этих консультаций обсуждались возможные пути усиления междисциплинарного сотрудничества, в том числе, благодаря проведению дополнительных образовательных циклов по «Пастырской психиатрии» для священников, уже осуществляющих свое служение на приходах Русской Православной Церкви.
Записки приходского врача-психиатра. Клинические случаи.
Продолжая описание клинических случаев, с которыми приходится сталкиваться в практической работе врача-психиатра, консультирующего на церковном приходе, приводим два наиболее интересных примера[7].
Случай 3. Мужчина П. 21 года обратился за консультацией к врачу в связи с изменением в психическом состоянии. На беседу пришел вместе с мамой, которая и была инициатором обращения за помощью. Из беседы стало известно, что молодой человек – студент философского факультета ВУЗа, воцерковлен и с детских лет посещает богослужения в храме вместе с членами семьи. Дважды на протяжении последнего года находился на лечении в психиатрической больнице по поводу состояния, развившегося после смерти дедушки. Тогда изменилось настроение, стал спать по 3 часа в сутки, постоянно вспоминал о близком человеке, считал, что имеет «близкую связь с Богом» и особые способности, которыми «Бог его наделил». Духовник семьи посоветовал лечение в психиатрической больнице. Лечение принесло улучшение в состоянии, однако через полгода вновь изменилось настроение, во время пасхального богослужения ощутил «благодать», в состоянии «радостного подъема» обнимал прихожан с громкими приветствиями.
Во время беседы охотно и подробно рассказывает о своей ситуации, при этом настроение приподнятое, в беседе не достаточно критично оценивает свои поступки, старается держаться с врачом на равных. Из разговора становится известным, что ему «уготована Богом особая миссия», своей жизнью он «искупит грехи человечества и на земле установится особый радостный мир». По-своему толкует вопросы христианской догматики, в тоже время отмечает, что в плане психического здоровья ему необходима помощь.
В данном случае у П. наблюдется острое психическое заболевание с бредовыми идеями религиозного содержания и повышенным фоном настроения (так называемый гипоманиакальный аффект), пациент нуждается в лечении в условиях психиатрического стационара. Так как в домашних условиях П. стал нерегулярно посещать богослужения и не исповедовался священнику, члены семьи обратились к духовнику семьи, который, после разъяснения ситуации и беседы с врачом, благословил П. на повторное лечение. Проводимая в клинике психофармакотерапия, посещение родных и священника помогли мужчине преодолеть кризисное состояние.
Случай 4. Женщина А. 25 лет обратилась на консультацию в связи с жалобами на неконтролируемые эмоциональные реакции, сниженное настроение. К врачу А. обратилась по рекомендации приходского священника, который наблюдал неадекватное поведение в храме: А. кричала во время службы, билась в истерике, в результате чего была выведена в притвор. Служителями храма была вызвана бригада скорой психиатрической помощи, а после оказания первой помощи А. было предложено обратиться аз помощью к психиатру в психоневрологический диспансер (ПНД)[8].
Во время беседы А. сообщила, что в подростковом возрасте уже наблюдалась у психиатра, однако лечение не принимала. Неконтролируемые эмоциональные реакции проявляются уже несколько лет, испытывает трудности в общении с окружающими людьми. А. регулярно посещает богослужения, обращается к церковным таинствам, со священником установились доверительные отношения, с охотой прислушивается к его рекомендациям, так как чувствует заботу о себе.
В данном случае у А. имеется психическое заболевание, помощь при котором может быть оказана в амбулаторных условиях при назначении соответствующего лечения и соблюдения режима приема лекарств. После проведенной беседы врачом-психиатром А. было предложено наблюдение в психиатрической амбулатории, от которого больная в последующем отказалась, сославшись на «плохое» отношение к себе со стороны врача. В то же время А. сохранила контакт со священником, который благословил повторное обращение к другому специалисту психиатрического профиля, где была оказана необходимая помощь. Таким образом, добросовестное пастырское попечение и подбор профессионального специалиста в данном случае способствовали преодолению барьера в установлении коммуникации А. со специалистами и позволили оказать квалифицированную помощь.
В следующей статье будет рассказано об основных видах психических проблем, с которыми чаще всего сталкивается врач-консультант на церковном приходе, а также принципах их лечения у людей с религиозным мировоззрением
[1] Дух, душа и тело
[2] В.Г. Каледа. «Церковь и психиатрия: история и современность. Часть 2» Журнал «Альфа и Омега» № 2 (52), 2008 г.
[3] Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Выделяя в личностной структуре духовный, душевный и телесный уровни ее организации …представляется одинаково неоправданным как сведение всех психических заболеваний к проявлениям одержимости, … так и попытка лечения любых духовных расстройств исключительно клиническими методами. В области психотерапии оказывается наиболее плодотворным сочетание пастырской и врачебной помощи душевнобольным при надлежащем разграничении сфер компетенции врача и священника. Психическое заболевание … не умаляет достоинства человека.
[4] В связи с вышесказанным совершенно справедливым является тот факт, что переживания болезненного происхождения при определённых условиях могут стать источником положительного духовного опыта.
[5] Из статьи В.Г. Каледы «Церковь и психиатрия: история и современность»: Известный священноисповедник Георгий (Лавров) из Даниловского монастыря очень чётко различал эти болезни и одним он говорил: “Ты, деточка, иди к врачу”, а другим “Тебе у врачей делать нечего”. Бывали случаи, когда старец, наладив духовную жизнь, рекомендовал сходить к психиатру или, наоборот, брал от психиатра людей к себе на духовное лечение.
[6] В.Г. Каледа. Основы пастырской психиатрии. М.: 2017
[7] Консультации проводятся с 2012 года на приходе храма Всех Святых во Всехсвятском на Соколе (Москва)
[8] Согласно Закону РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 19.07.2018) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.